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Gasometria arterial: a ordem de leitura do CO2 ao bicarbonato, e o gradiente alvéolo-arterial como a conta que separa as causas de hipoxemia

Três obras de nível diretriz ou consenso (BTS 2017, consenso de crises hiperglicêmicas 2024 e definição global da SDRA 2024): as definições de acidose, hipercapnia e insuficiência respiratória tipo 1 e tipo 2; a compensação renal da acidose respiratória e a acidose aguda sobre crônica; a acidose metabólica, o lactato e o anion gap, com o distúrbio misto da cetoacidose; os mecanismos de hipoxemia, os tipos de hipóxia em que a PaO2 é normal e a equação do gás alveolar, com o cálculo do gradiente A-a. Ficam de fora a fórmula de Winter, o delta-delta, o valor normal do gradiente A-a por idade, a gasometria venosa, as alcaloses e a oxigenoterapia.

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Essential

  1. Hipercapnia e acidose respiratória estão intimamente ligadas e se consideram juntas.
  2. A elevação aguda do CO2 no sangue produz acidose respiratória e os sintomas da hipercapnia.
  3. Se a hipercapnia se instala devagar, ao longo de vários dias, o rim retém bicarbonato, e na maioria dos casos a acidose não se estabelece.
  4. Parte das consequências do CO2 elevado vem da acidose resultante, e às vezes o efeito do CO2 sobre um órgão é contrariado pelo efeito oposto da acidose.
  1. A equação do gás alveolar calcula o oxigênio no alvéolo: PAO2 é igual a PIO2 menos a razão entre PACO2 e RER, em que RER é o quociente de troca respiratória, a razão entre a produção de CO2 e o consumo de O2.
  2. A pressão inspirada de oxigênio (PIO2) é a FiO2 multiplicada pela pressão barométrica menos a pressão de vapor d'água.
  3. Por essa equação, a hipóxia alveolar nasce de uma PIO2 menor ou de uma PACO2 maior.
  4. Com a PAO2 calculada em mãos, subtrai-se a PaO2 medida na gasometria: a diferença é o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio.

In the clinic

  • Subida de altitude (queda da pressão inspirada de oxigênio) · A hipoxemia aparece sem doença do pulmão. · A hipóxia hipoxêmica ocorre naturalmente na altitude, onde é menor a pressão de oxigênio no ar inspirado; a equação do gás alveolar mostra o caminho, porque o oxigênio alveolar cai quando a pressão inspirada cai.
  • Alvéolo subventilado para a sua perfusão (relação V/Q baixa) · O CO2 alveolar sobe e, por isso, o O2 alveolar cai. · A ventilação insuficiente para a perfusão não elimina o CO2 como deveria; a pressão alveolar de CO2 sobe e a de O2 desce, o que baixa o oxigênio do sangue que sai dessa unidade.
  • Doença com hipoventilação global (por exemplo, fraqueza muscular respiratória) · Hipercapnia e hipoxemia aparecem juntas. · Em praticamente todas as áreas do pulmão a relação V/Q fica baixa, e é isso que explica as duas alterações ao mesmo tempo.
  • Anemia · PaO2 e SpO2 podem estar normais, com hipóxia tecidual. · Falta hemoglobina para transportar o oxigênio, de modo que o conteúdo de oxigênio do sangue cai sem que a pressão parcial caia.
  • Intoxicação por monóxido de carbono · Reduz-se a capacidade de transporte de oxigênio, como na hipóxia anêmica. · O monóxido de carbono compromete a capacidade da hemoglobina de ligar o oxigênio.
  • Estado de baixo débito cardíaco · A oferta de oxigênio aos tecidos cai mesmo sem hipoxemia. · O fluxo sanguíneo é insuficiente para levar o oxigênio disponível aos tecidos (hipóxia estagnante).
  • Envenenamento por cianeto e disfunção mitocondrial da sepse · Os tecidos não conseguem usar o oxigênio que chega. · Há interrupção do metabolismo celular normal (hipóxia histotóxica).

Test yourself before moving on

Um paciente respira ar ambiente e tem saturação de 97%. A gasometria arterial mostra PaCO2 acima da faixa de referência. A saturação normal exclui insuficiência respiratória? Como você classifica esse paciente?

The answer stays in Assessment, with no spoiler here.

Answer in Assessment
Sources (1)
  1. O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):i1-i90.
    Hypercapnia and respiratory acidosis are inextricably linked and are best considered together.

Where this shows up in practice

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