Anamnese: estrutura da história clínica — do relato à queixa, ao sintoma caracterizado e aos antecedentes
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A história reúne o que o paciente relata (sintomas) e o que se observa ou mede (sinais), e começa pelo motivo da consulta nas palavras dele. O sintoma é caracterizado por um roteiro de perguntas, e os antecedentes, a história familiar e a revisão de sistemas completam o quadro, perguntando só o que cabe ao paciente.
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A história reúne o que o paciente relata (sintomas) e o que se observa ou mede (sinais), e começa pelo motivo da consulta nas palavras dele. O sintoma é caracterizado por um roteiro de perguntas, e os antecedentes, a história familiar e a revisão de sistemas completam o quadro, perguntando só o que cabe ao paciente.
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Essential
- h1 · Uma frase do prontuário mistura o que o paciente disse com o que alguém mediu ou viu. · Separe o que o paciente RELATA (sintoma, dado subjetivo) do que se OBSERVA ou mede (sinal, dado objetivo) e registre os dois, lado a lado. · Escrever o relato como se fosse achado, ou descartar o relato por não ter número: os dois entram na história, e o relato é a fonte principal.
- h2 · O paciente demora ou responde algo que não corresponde à pergunta. · Faça uma pergunta de cada vez, dê tempo e, se ainda não houver resposta, reformule com outras palavras antes de seguir. · Empilhar várias perguntas na mesma frase: o paciente responde a última, e a lacuna passa por resposta.
- h3 · O roteiro tem mais perguntas do que a consulta precisa. · Pergunte só o que cabe a este paciente: nem todo bloco de antecedentes se aplica a todos, e o bloco existe para servir à queixa dele. · Percorrer o formulário inteiro como lista de verificação, sem conectar cada resposta ao motivo da consulta.
Test yourself before moving on
Numa consulta inventada, o paciente diz: 'estou com coceira no corpo todo'. O examinador vê uma erupção vermelha e elevada nas costas e mede uma pressão de 140/86 mmHg (valor inventado). Classifique cada um dos três itens como sintoma ou sinal e diga o critério.
The answer stays in Assessment, with no spoiler here.
Answer in AssessmentSources (3)
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 2: Health History.
Subjective data is information obtained from the patient and/or family members and can provide important cues about functioning and unmet needs requiring assistance.
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 2: Health History.
Not all categories of current and past health histories apply to every patient, so only ask questions that are relevant to the patient you are interviewing.
- Ernstmeyer K, Christman E (eds.). Nursing Skills 2e. Open Resources for Nursing (Open RN) / WisTech Open; 2023. Chapter 2: Health History.
Demographic and biological data Reason for seeking health care Current and past medical history Family health history Functional health and activities of daily living Review of body systems
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