Registro clínico: prontuário e evolução (SOAP): o que as normas listam, o que o formato organiza e onde o texto se cala
A Resolução CFM 1638/2002 define o prontuário como documento único, legal, sigiloso e científico, e lista o que deve constar dele, inclusive a evolução diária com data e hora; o Código de Ética Médica exige data, hora, assinatura e registro no CRM. A Lei 13787/2018 fixa 20 anos de prazo mínimo para eliminar, e o SOAP é um método de organizar a nota, não uma exigência escrita nessas normas.
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Essential
- h1 · Um colega diz que 'a lei exige nota em SOAP' ou, ao contrário, que 'se não está em SOAP, o prontuário não vale'. · Separe formato de conteúdo obrigatório. A Res. CFM 1.638/2002 lista os itens que devem constar do prontuário (anamnese, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo, tratamento efetuado, evolução diária com data e hora) e o art. 87, § 1º do CEM exige data, hora, assinatura e número de registro do médico no CRM em cada avaliação. O SOAP é um método de organizar a nota descrito na literatura; as normas citadas aqui não o nomeiam. · Atribuir ao SOAP uma obrigatoriedade que o texto da norma não escreve, ou usar o formato como pretexto para omitir um item que a norma lista (data, hora, assinatura, procedimentos realizados).
- h2 · Uma nota de evolução mistura, na mesma frase, o que o paciente relatou, o que foi medido ou examinado, o que o médico conclui e o que fará. · Pergunte, linha a linha, a que pergunta ela responde: o que o paciente relata (S, subjetivo), o que se observou ou mediu (O, objetivo), o que o médico interpreta (A, avaliação) e o que será feito (P, plano). A literatura descreve essa sequência lógica do relato subjetivo ao achado objetivo, à avaliação e à formulação do plano; e, no registro orientado a problemas, cada problema leva o seu próprio SOAP. · Escrever uma 'avaliação' sem o achado objetivo que a sustenta, ou um plano sem o problema a que se refere; a letra no cabeçalho não substitui a separação do conteúdo.
- h3 · Alguém diz que, como a receita e o atestado agora são eletrônicos com assinatura digital, 'o prontuário eletrônico segue a mesma regra'. · Identifique o instrumento. A Res. CFM 2.299/2021 autoriza TDICs para a emissão de documentos médicos (prescrição, atestado, relatório, solicitação de exames, laudo, parecer técnico) e exige assinatura digital nessa emissão. A digitalização e o manuseio do prontuário são regidos pela Lei 13.787/2018 (e pela LGPD). O prontuário não consta da lista do art. 1º da 2.299. · Transportar para o prontuário uma exigência (assinatura ICP-Brasil, NGS2) escrita para a emissão de documentos, ou o inverso: a lista do art. 1º da 2.299 não inclui o prontuário.
Test yourself before moving on
Uma vinheta construída para treinar a leitura. Um residente diz: 'prontuário é a minha anotação, serve para eu me lembrar do paciente e não precisa ser entendida por mais ninguém'. Pela definição do art. 1º da Res. CFM 1.638/2002, que caráter o texto atribui ao prontuário, que função de comunicação e de continuidade ele escreve, e o que o art. 87, § 2º do CEM diz de quem o guarda?
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Answer in AssessmentSources (6)
- Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002 (D.O.U. de 9/8/2002, Seção I, p. 184-5): define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.
Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
- Brasil. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. Brasília: CFM, 2019.
O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro
- Hidalgo Tapia EC, León Yosa J, Olalla García MH, Clavijo Morocho NJ, Sanmartín Calle YA. Effectiveness of Nursing Documentation Frameworks (SBAR, SOAP, and PIE) in Enhancing Clinical Handoffs and Patient Safety. Cureus. 2025;17:e89957.
the SOAP framework is based more on the problem-oriented process, having the focus on the formalized logical sequence of subjective patient report to objective clinical finding, assessment, and formulation of the plans of care
- Altman RL, Lin CT, Earnest M. Problem-oriented documentation: design and widespread adoption of a novel toolkit in a commercial electronic health record. JAMIA Open. 2023;6:ooad005.
Dr. Weed’s concept involved the creation of a note within a note, documenting each problem with its own contained subjective, objective, and assessment and plan (SOAP) section.
- Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.299, de 2021 (D.O.U. de 26/10/2021, Seção I, p. 106): regulamenta a emissão de documentos médicos eletrônicos.
Autorizar a utilização de Tecnologias Digitais da Informação e Comunicação (TDICs) para a emissão dos seguintes documentos médicos: a) Prescrição; b) Atestado; c) Relatório; d) Solicitação de exames; e) Laudo; f) Parecer técnico.
- Brasil. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018: dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente são regidas por esta Lei e pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018
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