Fisiopatologia integrada das valvopatias: da sobrecarga de pressão e de volume ao sintoma
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Cada lesão valvar cobra do ventrículo uma sobrecarga própria: a estenose aórtica, de pressão, que hipertrofia o VE e leva à dispneia, à angina e à síncope; a insuficiência aórtica, de volume, que dilata o VE e eleva a pressão diastólica final.
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Cada lesão valvar cobra do ventrículo uma sobrecarga própria: a estenose aórtica, de pressão, que hipertrofia o VE e leva à dispneia, à angina e à síncope; a insuficiência aórtica, de volume, que dilata o VE e eleva a pressão diastólica final. A diretriz brasileira organiza o raciocínio em cinco passos — gravidade anatômica, etiologia, sintomas, complicadores e tipo de intervenção — e a etiologia muda com a população.
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Essential
- Hipertrofia ventricular esquerda na estenose aórtica importante
- Redução da complacência ventricular
- Curva pressão/volume do VE deslocada para cima e para a esquerda
- Elevação das pressões de enchimento do VE
- Congestão pulmonar, com dispneia
In the clinic
- Estenose mitral reumática (país em desenvolvimento, como o Brasil) · A valvoplastia mitral por cateter-balão é o tratamento de escolha, se a anatomia valvar for favorável. · A fusão comissural é o substrato que o balão consegue abrir; já a calcificação importante das comissuras (e do aparelho subvalvar) pesa contra, porque piora a anatomia valvar e eleva o escore de Wilkins-Block.
- Estenose mitral degenerativa (idoso, calcificação do anel) · A valvoplastia por balão não é opção terapêutica. · Não há fusão comissural, e sim calcificação do anel valvar — não há comissura para o balão abrir.
- Estenose aórtica reumática, em paciente jovem · A evidência do implante transcateter de bioprótese aórtica não a contempla, ao contrário da etiologia degenerativa do idoso. · A grande maioria dos pacientes dos estudos de TAVI tinha etiologia degenerativa; a reumática é de faixa etária mais jovem e ficou de fora.
A primeira bulha (B1) costuma ser hiperfonética na estenose mitral importante (pode se atenuar se a valva estiver muito calcificada e pouco móvel) e hipofonética na insuficiência mitral primária importante.
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A sobrecarga de volume sanguíneo no VE eleva a pressão diastólica final, e a dispneia da insuficiência aórtica nasce desse aumento de pressão.
O VE responde à sobrecarga volumétrica aumentando seus diâmetros (dilatação), mecanismo adaptativo que mantém o débito, mas que pode determinar pior prognóstico; o fármaco apenas alivia o sintoma até a intervenção.
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Mulher de 74 anos, com dispneia aos esforços (CF III). O ecocardiograma mostra área valvar aórtica de 0,8 cm², gradiente médio VE/aorta de 32 mmHg e fração de ejeção do VE de 35%. Para confirmar a gravidade anatômica da estenose aórtica, qual é o exame indicado?
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Answer in AssessmentSources (1)
- Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):720-775.
Disfunção diastólica: hipertrofia ventricular esquerda ➔ redução de complacência ➔ deslocamento da curva pressão/volume ventricular para cima e para a esquerda ➔ elevação das pressões de enchimento ➔ hipertensão venocapilar pulmonar
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Adulta de 31 anos com febre, dor migratória nas articulações e valvopatia mitral
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