Fisiopatologia integrada da insuficiência cardíaca

1. Um evento índice reduz a função de bomba do coração: pode ser uma lesão aguda, como um infarto do miocárdio, uma sobrecarga hemodinâmica de longa data ou uma variante genética que compromete a contração.
2. Os barorreceptores arteriais periféricos interpretam a queda do bombeamento como «subenchimento» da circulação, e a atividade barorreceptora diminui.
3. Sem o freio barorreceptor há retirada do tônus parassimpático e aumento reflexo do tônus simpático: aumentam a frequência cardíaca e a contratilidade e há vasoconstrição periférica.
4. No rim, a maior atividade simpática reduz o fluxo ao aparelho justaglomerular e libera renina; a angiotensina II e a aldosterona (e a vasopressina) fazem o rim reter sal e água.
5. No curto prazo, essas respostas mantêm a homeostase cardiovascular.
6. Quando sustentadas, o tônus venoso e a vasoconstrição elevam a pressão de enchimento e a pós-carga, favorecem o remodelamento adverso do ventrículo esquerdo e pioram o desempenho de bomba, o que reforça a própria ativação neuro-hormonal (círculo vicioso).

1. Lesão aguda ou crônica e sobrecarga de volume ou de pressão do coração iniciam alterações estruturais; a ativação neuro-hormonal, as alterações hemodinâmicas e a inflamação sistêmica atuam como moduladores.
2. A norepinefrina e a angiotensina II, em concentrações fisiopatologicamente relevantes, bastam para induzir necrose de cardiomiócitos; o coração adulto regenera muito pouco, de modo que a perda progressiva de miócitos prejudica a função.
3. A ativação do SRAA é um estímulo potente de fibrose miocárdica, e a matriz extracelular se desorganiza: a expressão de MMP-9 aumenta e a de TIMP-1 e TIMP-3 diminui.
4. A perda de miócitos e a matriz alterada resultam em remodelamento adverso do ventrículo esquerdo: dilatação da câmara, afinamento da parede e maior esfericidade.
5. A tensão de parede aumenta e a perfusão subendocárdica diminui, o que piora ainda mais a função cardíaca (círculo vicioso).

A disfunção de um lado do coração, por sobrecarga de volume ou de pressão, eleva a pressão no território que o antecede (a montante) e reduz a circulação que ele abastece (a jusante).

Quando o ventrículo esquerdo falha, a pressão sobe no território que o antecede: aumenta a pressão pulmonar (falência retrógrada, com elevação da pressão capilar pulmonar encunhada) e ocorre congestão pulmonar com transudação de líquido. A jusante, a circulação periférica fica reduzida (falência anterógrada). Com a ativação neuro-hormonal crônica, a retenção de volume soma congestão hepática, ascite e edema, e a vasoconstrição periférica e a taquicardia em repouso acompanham a piora da função cardiorrenal.

O miócito responde ao tipo de sobrecarga: o aumento do volume ventricular eleva o estresse diastólico da parede e acrescenta sarcômeros em série (miócitos mais longos, câmara dilatada: hipertrofia excêntrica); o aumento da pressão eleva o estresse sistólico e acrescenta sarcômeros em paralelo (miócitos mais largos: hipertrofia concêntrica).

Na IC com fração de ejeção reduzida, a perda de cardiomiócitos (infarto, mutação, miocardite, sobrecarga valvar) causa disfunção sistólica com remodelamento excêntrico, dilatação da câmara e, muitas vezes, sobrecarga de volume. Na IC com fração de ejeção preservada, o ventrículo relaxa e enche mal, é mais rígido, a pressão de enchimento sobe e o coração costuma mostrar remodelamento concêntrico e/ou hipertrofia, com sobrecarga de pressão. O tipo de sobrecarga e a geometria tendem a acompanhar o fenótipo, mas não o definem sozinhos: a fonte descreve também o padrão misto, e a fisiopatologia detalhada da IC com fração de ejeção preservada não é ensinada aqui.

O lado esquerdo produz dispneia e taquipneia com estertores pulmonares (congestão pulmonar) e, pela hipoperfusão, disfunção renal, má perfusão periférica e sinais de caquexia cardíaca. Na retenção crônica de volume aparecem congestão hepática, ascite e edema de tornozelo e pré-tibial. Como quase todos os órgãos são afetados, a insuficiência cardíaca é uma doença sistêmica, e há ainda a insuficiência de alto débito, em que o débito cardíaco não acompanha a demanda de oxigênio (por exemplo, na anemia).

O padrão excêntrico, de sobrecarga de volume, aparece com infarto extenso da parede anterior e regurgitação mitral. O padrão concêntrico, de sobrecarga de pressão, aparece com estenose aórtica e com hipertensão, e costuma acompanhar a IC com FE preservada, mais frequente em pacientes idosos, mulheres e obesos, com hipertensão ou fibrilação atrial. A hipertensão é, portanto, um contexto dos dois fenótipos: a fonte também a cita entre os contextos da IC com FE reduzida quando não é controlada, e os padrões podem coexistir (padrão misto).