Fisiopatologia da filtração glomerular e seus determinantes

1. O rim recebe até um quarto do débito cardíaco; por isso uma falha da circulação geral (por exemplo, hipovolemia ou débito cardíaco reduzido) ou uma falha isolada da circulação intrarrenal tem grande impacto na perfusão renal.
2. A pressão de perfusão renal cai, e a taxa de filtração glomerular diminui sem que haja dano ao parênquima renal: é a azotemia pré-renal.
3. Durante a hipoperfusão, o rim gera prostaglandinas vasodilatadoras que ajudam a manter a perfusão renal.
4. A resposta normal do rim é concentrar ao máximo a urina e reabsorver sódio avidamente, para manter ou aumentar o volume intravascular e normalizar a perfusão.
5. Se a azotemia pré-renal é prolongada ou profunda, ocorre dano isquêmico ao rim: existe um espectro que vai da azotemia pré-renal à lesão renal aguda isquêmica.

1. Uma obstrução aguda ao fluxo urinário, em qualquer nível do trato urinário, caracteriza as causas pós-renais de lesão renal aguda.
2. A obstrução eleva a pressão dentro dos túbulos (pressão intratubular).
3. A taxa de filtração glomerular diminui.
4. A obstrução aguda também pode prejudicar o fluxo sanguíneo renal e ativar processos inflamatórios, que contribuem para a menor filtração.

1. Uma nova redução do fluxo sanguíneo renal causa lesão celular, em especial das células epiteliais tubulares, e a queda da filtração continua (fase de iniciação da lesão isquêmica).
2. A lesão prejudica o transporte tubular de sódio, incluindo a reabsorção proximal.
3. Espera-se que esse transporte prejudicado ative a retroalimentação tubuloglomerular, com aumento da resistência da arteríola aferente e queda concomitante da filtração.
4. Duas outras hipóteses também foram postuladas para a queda da filtração: o retrovazamento do filtrado glomerular e a obstrução tubular. Uma explicação mecanística clara entre lesão tubular e queda da filtração segue elusiva.
5. Em ratos, rins pós-isquêmicos não autorregulam o fluxo e se vasoconstringem quando a pressão de perfusão diminui.

1. No diabetes, a patogênese da hiperfiltração é complexa e envolve vários mecanismos e mediadores, com papel proeminente da hiperglicemia e da alteração dos níveis de insulina.
2. Pela teoria vascular, há desequilíbrio dos fatores humorais vasoativos que controlam o tônus das arteríolas pré e pós-glomerulares.
3. Pela teoria tubular, aumenta a reabsorção proximal de sódio (e de glicose), com crescimento tubular e aumento dos cotransportadores SGLT e do NHE3; isso reduz a resistência da arteríola aferente por inibição da retroalimentação tubuloglomerular e aumenta a filtração do néfron.
4. A hiper-reabsorção proximal reduz a pressão intratubular e a pressão hidráulica no espaço de Bowman, o que aumenta o gradiente hidráulico líquido e perpetua a hiperfiltração.
5. O resultado é maior pressão hidráulica glomerular e maior fluxo convectivo de ultrafiltrado e de macromoléculas através do capilar.

A filtração glomerular do rim inteiro é a soma da filtração de todos os néfrons funcionantes.

Quando glomérulos sofrem dano irreversível, os néfrons remanescentes sofrem hipertrofia funcional e estrutural (glomérulos e túbulos associados), na tentativa de manter a filtração e a reabsorção do rim inteiro dentro da faixa normal, isto é, cada néfron remanescente filtra mais. Estímulos metabólicos e neuro-hormonais do diabetes e da obesidade também aumentam a filtração por néfron, independentemente da massa renal.

A filtração glomerular do rim inteiro pode permanecer normal mesmo com perda considerável de massa de néfrons. Avaliar a reserva funcional renal e a excreção urinária de albumina pode ajudar a identificar a extensão da perda subclínica de néfrons funcionantes.