Sustentação axial do tronco, transmissão de carga para L5 e sacro, proteção da cauda equina, mobilidade da coluna lombar (flexão, extensão, rotação limitada). Forma o nível L4-L5, um dos dois níveis que concentram ~95% das hérnias de disco lombares.

Penúltima vértebra lombar, entre L3 e L5. Seu corpo vertebral situa-se aproximadamente ao nível da crista ilíaca (ponto de referência clássico para punção lombar). Anteriormente relaciona-se com a aorta abdominal e veia cava inferior; posteriormente com a cauda equina no canal vertebral.

• Neighbourterceira vértebra lombar (L3) superiormente
• Neighbourquinta vértebra lombar (L5) inferiormente
• Neighbourdisco intervertebral de L4 superiormente
• Neighbourdisco intervertebral de L5 inferiormente
• Neighbouraorta abdominal anteriormente
• Neighbourveia cava inferior anteriormente

Blood supply

Ramos das artérias lombares (da aorta abdominal), que penetram pelos forames intervertebrais e nutrem o corpo vertebral e arco posterior.

Drainage

Veias lombares, tributárias da veia cava inferior e do sistema ázigo (veias lombares ascendentes).

Innervation

Ramos meníngeos recorrentes (nervos sinuvertebrais) dos nervos espinais lombares, que inervam o periósteo, ligamentos e ânulo fibroso do disco.

Palpation

O processo espinhoso de L4 pode ser palpado na linha mediana posterior, aproximadamente ao nível da linha que une as cristas ilíacas (linha de Tuffier). É menos proeminente que os processos espinhosos torácicos.

Exam reference

Linha de Tuffier (que une as cristas ilíacas) cruza o processo espinhoso de L4 ou o espaço L4-L5, sendo o ponto de referência clássico para punção lombar. A palpação das cristas ilíacas permite identificar este nível com segurança.

• Hérnia de disco L4-L5: uma hérnia paracentral ou lateral neste nível comprime a raiz L5 (que está atravessando o espaço discal a caminho de seu forame), causando dor irradiada pela face lateral da coxa e perna, dorso do pé, fraqueza de dorsiflexão do pé e hálux (pé caído), hipoestesia no dorso do pé e diminuição do reflexo tibial posterior (sinal de Babinski pode estar presente se houver lesão de neurônio motor superior associada).
• Espondilolistese: L4 pode deslizar anteriormente sobre L5 (mais comum em L5-S1, mas L4-L5 é o segundo nível mais acometido), causando dor lombar, radiculopatia e estenose de canal.
• Fratura de L4: trauma de alta energia (queda de altura, acidente automobilístico) pode causar fratura-explosão (burst fracture) com risco de lesão da cauda equina; a presença de déficit neurológico indica descompressão cirúrgica urgente.
• Nível de punção lombar: a linha que une as cristas ilíacas (linha de Tuffier) cruza o processo espinhoso de L4 ou o espaço L4-L5, sendo o ponto de referência clássico para punção lombar segura (abaixo do cone medular, que termina em L1-L2 no adulto).
• Estenose de canal lombar: estreitamento do canal vertebral em L4-L5 (por hipertrofia de ligamento amarelo, osteófitos, protrusão discal) causa claudicação neurogênica (dor e parestesia em membros inferiores ao caminhar, que melhora com flexão da coluna).

• Hérnia de disco L4-L5 comprime a raiz L5, não L4 (pegadinha clássica: o aluno confunde o nível do disco com a raiz comprimida).
• A linha de Tuffier (que une as cristas ilíacas) cruza L4 ou L4-L5, sendo o ponto de referência para punção lombar.
• L4-L5 e L5-S1 concentram ~95% das hérnias de disco lombares.
• Radiculopatia L5: pé caído (fraqueza de dorsiflexão do pé e hálux), hipoestesia no dorso do pé, dor irradiada pela face lateral da coxa e perna.
• Fratura-explosão (burst fracture) de L4 com déficit neurológico indica descompressão cirúrgica urgente.

• Uma hérnia de disco paracentral esquerda em L4-L5 comprime qual raiz nervosa e por quê?

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• Qual é o ponto de referência ósseo para identificar L4 no exame físico e por que este nível é importante para punção lombar?

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• Quais são os achados clínicos clássicos de uma radiculopatia L5 causada por hérnia de disco L4-L5?

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• Por que L4-L5 é um dos níveis mais acometidos por hérnia de disco lombar?

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• Qual é a diferença entre a raiz comprimida em uma hérnia de disco L4-L5 e em uma hérnia L3-L4?

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