Vasculite ANCA-associada com síndrome pulmão-rim

Preparo

Vasculites ANCA-associadas — indução e manutenção de remissão conforme gravidade de órgão
Glomerulonefrite rapidamente progressiva: investigação sorológica de emergência
Interpretação de autoanticorpos — FAN, anti-CCP, ANCA e painel de miosite além do resultado isolado

Paciente

Mulher, 52 anos

Comorbidades: hipotireoidismo controlado
Em uso de: levotiroxina 75mcg/dia
Fatores de risco: 6 semanas de fadiga, mialgia e artralgia migratória, emagrecimento de 8kg em 6 semanas, púrpura palpável em membros inferiores há 3 semanas, crostas nasais e epistaxe recorrente há 2 semanas, parestesia em queimação no dorso do pé direito há 1 semana (achado de exame, não aprofundado por nenhum ponto de decisão — ver docstring, concept c01)

Contexto: Auxiliar administrativa, mãe de dois filhos adolescentes, plano de saúde suplementar. Vinha atribuindo o quadro a 'uma virose que não passa' e só procurou o hospital quando notou escarro com raias de sangue e urina escurecida.

Cenário

Pronto-socorro de hospital terciário com reumatologia, nefrologia e UTI disponíveis, evoluindo para internação em enfermaria de Clínica Médica · internação por síndrome pulmão-rim de instalação subagudaRecursos disponíveis: ANCA (c-ANCA/PR3, p-ANCA/MPO) e sorologias reumatológicas, biópsia renal percutânea, hemodiálise e UTI disponíveis se necessário, rituximabe e ciclofosfamida na farmácia hospitalar, plasmaférese disponível mediante acionamento da hemoterapia, seguimento ambulatorial estruturado de reumatologia pós-alta

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 4/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Reconhecer a síndrome pulmão-rim (hemorragia alveolar + glomerulonefrite ativa) como manifestação de vasculite ANCA-associada grave/ameaçadora de órgão, exigindo início IMEDIATO de imunossupressão em paralelo à confirmação histológica — não depois dela.
• Escolher o agente indutor (rituximabe preferido sobre ciclofosfamida na doença grave) reconhecendo que monoterapia com glicocorticoide é insuficiente para controlar doença ameaçadora de órgão.
• Reservar a plasmaférese para overlap com doença anti-membrana basal glomerular ou como resgate em doença refratária — nunca como substituto da imunossupressão sistêmica, e não como adição de rotina a toda glomerulonefrite ativa.
• Interpretar um título de ANCA em ascensão isoladamente, sem tratar o número na ausência de achados clínicos/laboratoriais de atividade — e reconhecer hipogamaglobulinemia induzida por rituximabe como causa de infecção recorrente, em vez de escalar o próprio fármaco causador.
• Conduzir a fase de manutenção e a decisão sobre sua duração como processo de decisão compartilhada guiado pela condição clínica e pelos valores da paciente — nunca como suspensão abrupta e não estruturada, seja por decisão do médico seja a pedido não orientado da paciente.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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