Unidade de dor torácica: descartar sem liberar cedo demais

Preparo

Imagem cardiovascular avançada: medicina nuclear, tomografia e ressonância

Paciente

Homem, 58 anos

Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial coronariana conhecida (stent em artéria descendente anterior há 4 anos, após infarto agudo do miocárdio prévio)
Em uso de: losartana 50mg 1x/dia, atorvastatina 40mg 1x/dia, ácido acetilsalicílico 100mg 1x/dia
Fatores de risco: ex-tabagista (cessou há 5 anos), doença arterial coronariana prévia, com stent implantado há 4 anos

Contexto: trabalha como motorista de aplicativo, mora com a esposa, sem histórico familiar adicional relevante além da própria doença coronariana

Cenário

Unidade de dor torácica de um pronto-socorro geral, com protocolo institucional de dor torácica, ECG de 12 derivações, dosagem seriada de troponina cardíaca de alta sensibilidade e acesso a angiotomografia de coronárias · atendimento de emergência a dor torácica indiferenciada, com decisões sequenciais sobre abertura do protocolo, aplicação de escore de risco, algoritmo de troponina de alta sensibilidade, manejo da recorrência de sintomas durante a observação e decisão final de alta ou internaçãoRecursos disponíveis: eletrocardiograma de 12 derivações, troponina cardíaca de alta sensibilidade (algoritmo 0-1h/0-2h), escore de risco HEART, angiotomografia de coronárias, leito de observação da unidade de dor torácica

Complexidade

Gravidade 2/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Abrir o protocolo de dor torácica com eletrocardiograma em até 10 minutos, com a anamnese detalhada ocorrendo em paralelo, e classificar o sintoma em um dos três grupos de suspeita da diretriz, evitando o termo 'dor atípica'.
• Aplicar o escore HEART corretamente, pontuando o máximo do componente 'Risco' quando há história de doença aterosclerótica prévia, e reconhecer que uma única troponina de alta sensibilidade muito baixa só descarta infarto quando colhida a partir de 3 horas do início dos sintomas.
• Reconhecer que a classificação de rule-out por algoritmo de troponina não dispensa avaliação adicional em pacientes com doença arterial coronariana prévia, cuja probabilidade de infarto permanece acima de 1% mesmo nessa classificação.
• Repetir o eletrocardiograma imediatamente diante de recorrência da dor torácica durante a observação, e individualizar a investigação na zona intermediária em vez de internar rotineiramente ou liberar sem critério de rule-out.
• Realizar a alta segura com orientação clara de retorno e encaminhamento ambulatorial precoce, reconhecendo que a decisão errada mais comum neste protocolo é a alta prematura, não a investigação excessiva.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

10 decisões comentadas~20–40 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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