Formação
Simulação clínica sequencialResidente
Tromboembolismo venoso na gestação: diagnóstico apesar do D-dímero inútil, HBPM do início ao puerpério
Preparo
- Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes
- Tromboembolismo venoso, trombofilia e manejo da anticoagulação
- Paciente
- Mulher, 29 anos
- Gestante
- Comorbidades
- obesidade (IMC pré-gestacional 31 kg/m²)
- Em uso de
- sulfato ferroso, ácido fólico
- Fatores de risco
- gestação atual de 29 semanas (estado de hipercoagulabilidade fisiológico), obesidade (IMC pré-gestacional 31 kg/m²), história obstétrica de duas perdas gestacionais após 10 semanas de gestação, sem investigação etiológica prévia (G4P1A2), repouso relativo prescrito há 10 dias por lombalgia mecânica
- Cenário
- pronto-atendimento obstétrico terciário, com acesso a ultrassonografia Doppler, angio-tomografia de tórax, cintilografia pulmonar e laboratório especializado · atendimento de urgência com evolução até o parto e orientações de puerpérioRecursos disponíveis: ultrassonografia Doppler venosa de membros inferiores (seriada, se necessário), D-dímero (utilidade limitada na gestação), angio-tomografia computadorizada de tórax, cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão (V/Q), heparina de baixo peso molecular e heparina não fracionada, laboratório para investigação de trombofilia (anticorpos antifosfolípides), equipe de anestesia obstétrica para analgesia neuraxial, centro obstétrico com equipe multiprofissional
- Complexidade
- Gravidade 4/5Urgência 4/5Diagnóstico 5/5Ambiguidade 4/5
- O que este caso treina
- • Reconhecer que o D-dímero perde valor discriminativo na gestação (elevado fisiologicamente) e que a suspeita clínica de TVP na gestante deve ser investigada diretamente por ultrassonografia Doppler venosa, sem depender do D-dímero para exclusão, e sem descartar o diagnóstico com um único exame normal quando a veia ilíaca não foi bem avaliada.
- • Prescrever heparina de baixo peso molecular (HBPM) — nunca varfarina, teratogênica — como anticoagulante de escolha para tratamento de TVP/TEP na gestação, ajustando a dose ao peso e reconhecendo que a monitorização rotineira do anti-fator Xa não é necessária na maioria das pacientes.
- • Não postergar nem substituir a investigação de TEP por medo da radiação: reconhecer que a angio-tomografia de tórax e a cintilografia V/Q são opções seguras na gestação, e reservar o trombolítico sistêmico para instabilidade hemodinâmica com risco de morte, nunca para disfunção de VD isolada em paciente estável.
- • Planejar o intervalo entre a última dose de HBPM terapêutica e a anestesia neuraxial no parto (mínimo 24 horas antes), e o reinício seguro da anticoagulação no puerpério (mínimo 24 horas após o bloqueio e 4 horas após a remoção do cateter), evitando tanto o hematoma espinhal quanto a desproteção antitrombótica prolongada.
- • Reconhecer os critérios de síndrome antifosfolípide obstétrica e trombótica diante de história de perdas gestacionais recorrentes associada a evento trombótico, e orientar corretamente sobre a segurança da amamentação com o anticoagulante em uso e sobre a necessidade de profilaxia anticoagulante numa gestação futura.
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
10 decisões comentadas~20–40 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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