Formação
Decisão clínicaResidente
Nove meses de TRC e nenhuma melhora: o que a captura biventricular explica
Preparo
- Fibrilação atrial: controle de ritmo versus controle de frequência
- Paciente
- Homem, 68 anos
- Comorbidades
- insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, etiologia não isquêmica (FEVE 28% ao ecocardiograma pré-implante), implante de TRC-D há 9 meses, indicação clássica já concluída antes deste caso (bloqueio de ramo esquerdo, QRS 168ms, FEVE ≤ 35%, NYHA III a despeito de terapia medicamentosa otimizada por mais de 3 meses), fibrilação atrial permanente, diagnosticada 3 meses após o implante, hipertensão arterial sistêmica em tratamento
- Em uso de
- sacubitrila/valsartana 97/103mg 12/12h, carvedilol 25mg 12/12h, espironolactona 25mg/dia, dapagliflozina 10mg/dia, apixabana 5mg 12/12h
- Fatores de risco
- fibrilação atrial permanente com resposta ventricular espontânea elevada, mecanismo conhecido de perda de captura biventricular efetiva por condução intrínseca competindo com o estímulo do dispositivo, persistência de classe funcional NYHA III apesar de terapia farmacológica otimizada e dispositivo implantado — sem ganho funcional desde a cirurgia
- Cenário
- ambulatório de insuficiência cardíaca e dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis · consulta de seguimento ambulatorial, 9 meses após implante de TRC-DRecursos disponíveis: interrogação do dispositivo (programador do fabricante) disponível na própria consulta, ecocardiograma transtorácico agendável no mesmo serviço, equipe de eletrofisiologia disponível para encaminhamento a ablação do nó atrioventricular, ambulatório de insuficiência cardíaca avançada para discussão de terapias avançadas, teste de caminhada de 6 minutos disponível no serviço
- Complexidade
- Gravidade 3/5Urgência 2/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5
- O que este caso treina
- • Reconhecer a fibrilação atrial com controle de frequência insuficiente como causa corrigível de baixa captura biventricular em paciente com TRC, e indicar a ablação do nó atrioventricular quando a estimulação biventricular estiver abaixo de 95%
- • Explicar o mecanismo de fusão/pseudofusão por condução intrínseca competindo com o estímulo biventricular, e nomear a meta numérica de estimulação biventricular associada a melhor desfecho
- • Estruturar a investigação de um paciente que permanece sem resposta clínica mesmo após a estimulação biventricular já estar corrigida, reavaliando causas adicionais antes de declarar refratariedade
- • Reconhecer a estimulação direta do sistema de condução (feixe de His/ramo esquerdo) como alternativa de resgate reconhecida pela diretriz para o não respondedor verdadeiro à TRC
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
3 decisões comentadas~6–12 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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