Angina que não passou: otimizar antes de indicar o cateterismo

Preparo

Dislipidemias e metas terapêuticas por categoria de risco
Efeitos cardiovasculares de fármacos não cardiovasculares e prolongamento do QT

Paciente

Homem, 61 anos

Comorbidades: doença coronariana crônica: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST há 2 anos, tratado com angioplastia e implante de stent farmacológico em artéria coronária direita, hipertensão arterial sistêmica, ex-tabagismo (parou há 3 anos; carga tabágica de 35 maços-ano)
Em uso de: AAS 100 mg 1x/dia, atorvastatina 80 mg 1x/dia, sem betabloqueador, sem IECA/BRA e sem outro antianginoso prescritos até o momento
Fatores de risco: doença coronariana crônica já estabelecida (infarto prévio com stent), hipertensão arterial sistêmica não controlada, ex-tabagismo, sexo masculino, 61 anos

Contexto: motorista de ônibus urbano aposentado por doença coronariana, mudou-se de cidade há 8 meses e retomou o acompanhamento cardiológico só agora, depois de um período sem consultas regulares

Cenário

Ambulatório de cardiologia/doença coronariana crônica, com farmácia contendo betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, ranolazina, IECA/BRA, estatinas de alta intensidade, ezetimiba e antiagregantes plaquetários disponíveis, laboratório para função renal/hepática e perfil lipídico, e ECG de 12 derivações no próprio local · consultas ambulatoriais sucessivas de doença coronariana crônica, ao longo de vários meses de acompanhamento e titulação terapêuticaRecursos disponíveis: ECG de 12 derivações, perfil lipídico completo, função renal e hepática, betabloqueadores (ex.: metoprolol succinato), bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos e não-diidropiridínicos, nitratos de curta e longa ação, ranolazina, IECA/BRA, estatina de alta intensidade e ezetimiba, AAS e clopidogrel, encaminhamento para angiografia coronariana/revascularização

Complexidade

Gravidade 2/5Urgência 2/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Escolher o antianginoso inicial na doença coronariana crônica conforme a frequência cardíaca e a pressão arterial basais, reconhecendo o betabloqueador como classe de primeira linha para o controle sintomático.
• Distinguir terapia antianginosa (controle de sintoma) de terapia modificadora de prognóstico (antiagregação, estatina de alta intensidade, bloqueio neuro-hormonal), e associar bloqueio do sistema renina-angiotensina quando há hipertensão associada à doença coronariana crônica.
• Escolher o segundo antianginoso considerando a frequência cardíaca já obtida com o primeiro, evitando a combinação de bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínico com betabloqueador.
• Reconhecer e manejar um efeito adverso que limita a otimização terapêutica (bradicardia sintomática por betabloqueador, interação medicamentosa que contraindica a ranolazina) sem suspender abruptamente a terapia nem ignorar a interação.
• Definir objetivamente quando a terapia medicamentosa está otimizada antes de indicar revascularização, e comunicar ao paciente o benefício esperado (sintomático, não necessariamente de sobrevida) de um procedimento eletivo fora do perfil de alto risco anatômico.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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