Formação
Simulação clínica sequencialResidente
Terapia nutricional no paciente crítico: do início precoce ao momento certo da parenteral suplementar, sem avançar a dieta contra o vasopressor
Preparo
- Indicação de nutrição parenteral e decisão de via
- Fisiopatologia integrada da regulação da pressão arterial e do choque circulatório
- Isquemia mesentérica aguda
- Paciente
- Homem, 68 anos
- Comorbidades
- DPOC leve, hipertensao arterial sistemica, diabetes mellitus tipo 2, perda de peso nao intencional de 6 kg nos ultimos tres meses antes da internacao (criterio de alto risco nutricional)
- Em uso de
- losartana 50 mg/dia (uso domiciliar, suspensa na internacao), metformina 850 mg 2x/dia (uso domiciliar, suspensa na internacao)
- Fatores de risco
- idade avancada, perda de peso nao intencional recente (criterio de alto risco nutricional), choque septico com necessidade de droga vasoativa, ventilacao mecanica invasiva
- Cenário
- UTI geral de hospital terciario · internacao em UTI por pneumonia comunitaria grave evoluindo para sepse e choque septico, do primeiro ao decimo dia de internacaoRecursos disponíveis: ventilacao mecanica invasiva, noradrenalina e suporte vasopressor, nutricao enteral e parenteral disponiveis conforme indicacao, procineticos (metoclopramida, eritromicina), monitorizacao seriada de lactato serico, equipe multiprofissional de terapia nutricional
- Complexidade
- Gravidade 4/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5
- O que este caso treina
- • Definir o momento certo (24-48h) para iniciar a nutrição enteral no paciente crítico, incluindo os critérios explícitos que exigem adiar o início diante de instabilidade hemodinâmica.
- • Reconhecer os critérios que exigem cautela, adiamento ou suspensão da nutrição enteral em uso de droga vasoativa em ascensão, pelo risco de isquemia mesentérica não oclusiva.
- • Definir o alvo proteico progressivo do paciente crítico (até 1,2 g/kg/dia na fase aguda inicial, evoluindo para 1,3-2 g/kg/dia após o quarto dia) e a progressão calórica correspondente (15-20 kcal/kg inicial, 25-30 kcal/kg entre o 4º e o 7º dia).
- • Não manter um paciente de alto risco nutricional indefinidamente em dieta hipocalórica/trófica quando ele tolera bem o regime pleno, e reconhecer sinais de intolerância gastrointestinal grave que exigem interromper a progressão em vez de avançá-la.
- • Decidir com critério o momento de iniciar nutrição parenteral suplementar (não sistematicamente na primeira semana), interpretar o volume residual gástrico sem um corte numérico arbitrário, e não interromper a nutrição enteral automaticamente por diarreia.
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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