Formação
Simulação clínica sequencialResidente
Sr. Raimundo: modificar a terapia antitrombótica sem abandoná-la
Preparo
- Infarto com supradesnivelamento de ST: diagnóstico e decisão de reperfusão
- Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
- Hemorragia digestiva alta e baixa — estratificação de risco e conduta no paciente estável
- Avaliação cardiovascular perioperatória de cirurgia não cardíaca
- Paciente
- Homem, 77 anos
- Comorbidades
- fibrilação atrial crônica em uso de varfarina, INR habitual entre 2 e 3, doença renal crônica estágio 4, clearance de creatinina basal de 26 mL/min, hipertensão arterial sistêmica controlada
- Em uso de
- varfarina (dose ajustada por INR), losartana 50mg/dia
- Fatores de risco
- idade acima de 75 anos — relevante para a dose de ataque de clopidogrel e para a dose de enoxaparina, fibrilação atrial crônica anticoagulada — risco hemorrágico basal aumentado, doença renal crônica estágio 4 — exige ajuste de dose do anticoagulante parenteral
- Cenário
- unidade de pronto atendimento de cidade sem hemodinâmica disponível (pontos iniciais), evoluindo para unidade coronariana do centro de referência após transferência, e ambulatório de cardiologia/cirurgia geral nos pontos finais, meses depois · síndrome coronariana aguda tratada por estratégia fármaco-invasiva, evoluindo para uma complicação hemorrágica maior e, meses depois, para o planejamento perioperatório de uma cirurgia não cardíacaRecursos disponíveis: fibrinolítico (alteplase) disponível no local; hemodinâmica a mais de 120 minutos de transferência, laboratório com INR/TP, função renal e hemograma disponíveis 24h, AAS, clopidogrel, ticagrelor e enoxaparina disponíveis, endoscopia digestiva alta disponível em regime de urgência, após a transferência, equipe de cirurgia geral e cardiologia disponível para avaliação perioperatória conjunta
- Complexidade
- Gravidade 4/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 4/5
- O que este caso treina
- • Avaliar a contraindicação relativa do fibrinolítico em paciente cronicamente anticoagulado, checando o INR antes de decidir, em vez de administrar cegamente ou negar a reperfusão sem verificação.
- • Escolher o inibidor de P2Y12 e a dose de ataque corretos conforme a estratégia de reperfusão (fibrinolítico) e a idade do paciente.
- • Ajustar a dose do anticoagulante parenteral (enoxaparina) pela função renal, reconhecendo quando essa regra prevalece sobre o ajuste por idade.
- • Reconhecer e manejar uma hemorragia maior sob terapia antitrombótica combinada sem abandoná-la permanentemente nem mantê-la inalterada.
- • Planejar a reconciliação antitrombótica perioperatória de uma cirurgia não cardíaca em paciente de alto risco cardíaco, modificando o esquema sem suspendê-lo por completo.
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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