TEP após artroplastia de joelho: estratificar e decidir a trombólise

Preparo

Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: escolha e titulação
Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
TEP de risco intermediário-alto (submaciço): a decisão controversa de trombólise no paciente normotenso

Paciente

Mulher, 67 anos

Comorbidades: artrose de joelhos, submetida a artroplastia total do joelho direito há 12 dias, obesidade grau II, hipertensão arterial sistêmica em tratamento regular, hipotireoidismo em reposição
Em uso de: losartana 50mg duas vezes ao dia, levotiroxina 75mcg/dia, dipirona em uso conforme dor, enoxaparina profilática 40mg/dia — suspensa pela própria paciente no 7º dia de pós-operatório
Fatores de risco: cirurgia ortopédica maior de membro inferior há 12 dias (fator de risco transitório maior), tromboprofilaxia interrompida precocemente, no 7º dia de pós-operatório, imobilidade relativa no pós-operatório, obesidade grau II, sem história pessoal ou familiar de trombose prévia, sem sangramento prévio, sem hepatopatia, sem AVC prévio, sem uso de antiagregante

Contexto: Aposentada, mora com a filha, que a acompanha ao pronto-socorro e permanece à beira do leito. Interrompeu a enoxaparina por conta própria no 7º dia porque já estava andando com andador e achou que 'a injeção não fazia mais falta' — não avisou a equipe da ortopedia. Vem contando a história com culpa evidente.

Cenário

PS · emergênciaRecursos disponíveis: pronto-socorro de hospital terciário, angiotomografia de tórax disponível 24 horas, tomografia de crânio disponível 24 horas no próprio hospital, ecocardiograma transtorácico à beira-leito, troponina de alta sensibilidade, BNP, lactato, coagulograma com fibrinogênio, alteplase disponível na farmácia do pronto-socorro, unidade de terapia intensiva com monitorização invasiva, hemoterapia com reserva de hemocomponentes, terapia dirigida por cateter (trombólise dirigida, trombectomia percutânea), embolectomia cirúrgica e ECMO NÃO disponíveis no local — apenas mediante contato e transferência para centro de referência a cerca de 90 minutos, sem vaga confirmada no momento do atendimento

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 5/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Estratificar o tromboembolismo pulmonar por instabilidade hemodinâmica, disfunção de ventrículo direito e biomarcadores, distinguindo o risco intermediário-alto (anticoagulação com monitorização e critérios de resgate pré-definidos) do alto risco (reperfusão indicada) — normotensão não é sinônimo de baixo risco, e disfunção de VD com troponina elevada exclui qualquer via de tratamento domiciliar.
• Reconhecer que a trombólise sistêmica de rotina no risco intermediário-alto previne descompensação hemodinâmica ao custo de sangramento maior e de acidente vascular cerebral, sem ganho de mortalidade a curto ou a longo prazo — e que a conduta é anticoagulação com trombólise de resgate se houver deterioração.
• Manejar a falência aguda de ventrículo direito sem piorar a hemodinâmica: evitar expansão volêmica agressiva no ventrículo já congesto, evitar vasodilatação sistêmica no paciente hipotenso, restaurar a pressão de perfusão com vasopressor, corrigir hipoxemia e hipercapnia, e nunca instituir ventilação com pressão positiva sem suporte pressórico estabelecido.
• Pesar contraindicação relativa (cirurgia maior recente) contra indicação vital no tromboembolismo de alto risco com choque instalado, conduzindo a trombólise com vigilância de sangramento estruturada e tratando cefaleia nova pós-lítica como hemorragia intracraniana até prova em contrário.
• Definir a duração da anticoagulação a partir do fator de risco (transitório maior — artroplastia há menos de 3 meses — indica 3 meses), recusar investigação que não muda conduta, e programar o seguimento da disfunção residual de ventrículo direito.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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