Síndromes disabsortivas: investigação e manejo -- do padrão clínico de má absorção à causa, sem deixar a sobreposição com quadros funcionais atrasar o diagnóstico

Preparo

Doença celíaca: sequência sorológica, biópsia duodenal e a armadilha da dieta iniciada antes do diagnóstico
Síndromes de má absorção: sequência de investigação etiológica ampla diante de esteatorreia e perda de peso
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO): teste respiratório e tratamento antibiótico dirigido

Paciente

Homem, 54 anos

Comorbidades: doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), em uso contínuo de inibidor de bomba de prótons (omeprazol) há 6 anos, hipertensão arterial sistêmica, controlada com losartana, ex-tabagista (parou há 10 anos, carga tabágica de 15 anos-maço)
Em uso de: omeprazol 20 mg/dia (uso contínuo há 6 anos), losartana 50 mg/dia, hioscina, uso eventual, prescrita há 2 meses para 'cólica'
Fatores de risco: uso contínuo de inibidor de bomba de prótons por 6 anos -- fator predisponente reconhecido a supercrescimento bacteriano do intestino delgado, pela redução da acidez gástrica, diarreia crônica associada a emagrecimento involuntário e fezes gordurosas/flutuantes -- padrão clínico clássico de má absorção, com apresentação que se sobrepõe a distúrbios funcionais, diagnóstico prévio de 'síndrome do intestino irritável/estresse' há 2 meses, sem nenhuma investigação laboratorial -- risco de atraso diagnóstico se o rótulo for mantido sem revisão, sem história de etilismo nem de pancreatite -- baixa probabilidade pré-teste de insuficiência pancreática exócrina como mecanismo inicial mais provável

Contexto: Motorista de aplicativo, trabalha por longos períodos fora de casa, casado, evita se afastar do trabalho para consultas. Foi atendido há 2 meses por outro médico, que atribuiu o quadro a 'estresse do trabalho' e prescreveu apenas um antiespasmódico eventual, sem solicitar nenhum exame.

Cenário

ambulatório de nutrologia de referência, encaminhado após 2 meses de sintomas sem investigação · consulta inicial com retornos para resultado de exames ao longo de semanasRecursos disponíveis: laboratório geral (hemograma, albumina, ferro/ferritina, vitaminas, cálcio, INR), coleta de fezes para pesquisa qualitativa de gordura fecal (Sudan III) e dosagem quantitativa de gordura fecal em 72 horas, sorologia para doença celíaca (anti-transglutaminase IgA e IgA sérica total), teste respiratório de hidrogênio/metano (lactulose) para supercrescimento bacteriano, encaminhamento a gastroenterologia para endoscopia digestiva alta com biópsias, quando indicado, farmácia para antibioticoterapia e reposição de micronutrientes

Complexidade

Gravidade 2/5Urgência 3/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer o padrão clínico sugestivo de má absorção (diarreia crônica, emagrecimento involuntário, fezes gordurosas/flutuantes) e não manter um diagnóstico funcional isolado sem investigação, mesmo quando a apresentação se sobrepõe a distúrbios funcionais.
• Confirmar esteatorreia de forma escalonada (pesquisa qualitativa seguida de dosagem quantitativa de 72 horas), sem substituir a investigação por restrição alimentar empírica prolongada.
• Reconhecer um padrão de múltiplas carências de micronutrientes concomitantes como pista diagnóstica de um mecanismo disabsortivo mais amplo, repondo as deficiências como parte do plano sem interromper a investigação da causa.
• Conduzir a investigação escalonada por mecanismo -- sorologia celíaca com IgA total, e reconhecimento de fatores de risco adquiridos (uso crônico de inibidor de bomba de prótons) para supercrescimento bacteriano do intestino delgado, escolhendo o teste inicial não invasivo apropriado.
• Instituir o manejo nutrológico específico da causa identificada -- esquema correto por padrão de teste respiratório, reposição concomitante das carências documentadas, e coordenação (não suspensão unilateral) de medicações associadas ao fator de risco.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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