Fósforo despenca no segundo dia de dieta: reconhecer a síndrome de realimentação

Preparo

Desnutrição energético-proteica do adulto
Necessidades energéticas e proteicas e prescrição dietética
Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia
Distúrbios do cálcio, do magnésio e do fósforo

Paciente

masculino, 61 anos

Comorbidades: transtorno por uso de álcool (uso pesado e diário há mais de 20 anos), desnutrição energético-proteica grave, pneumonia aspirativa em tratamento
Em uso de: nenhuma medicação de uso contínuo relatada
Fatores de risco: IMC 14,9 kg/m² (peso atual 43 kg, altura 1,70 m), emagrecimento não intencional de 11 kg (20%) nos últimos 4 meses, ingesta oral mínima ou ausente havia 12 dias antes da internação, potássio, fósforo e magnésio séricos já baixos antes de qualquer dieta, uso pesado e diário de álcool há mais de 20 anos

Contexto: Mora sozinho; foi trazido ao hospital por um vizinho após ser encontrado prostrado em casa, com tosse produtiva e mal-estar. Está lúcido o suficiente para colaborar diretamente com a história clínica, incluindo o padrão de ingesta alimentar e de consumo de álcool.

Cenário

enfermaria de clínica médica · internação hospitalarRecursos disponíveis: sonda nasoenteral já posicionada, com dieta enteral polimérica padrão disponível, glicosímetro capilar e monitorização intermitente de sinais vitais (SEM telemetria cardíaca contínua na enfermaria), laboratório com resultado de potássio, fósforo e magnésio disponível em poucas horas, tiamina intravenosa, potássio intravenoso e magnésio intravenoso disponíveis no estoque da própria enfermaria, fosfato de potássio intravenoso NÃO é item de estoque da enfermaria — o preparo pela farmácia sob demanda leva cerca de 2 horas, leitos monitorizados (unidade semi-intensiva/UTI) em número limitado, mediante avaliação e fila de prioridade, equipe de nutrição parenteral e enteral disponível para interconsulta, serviço social e equipe de saúde mental disponíveis para avaliação do transtorno por uso de álcool

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 4/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 2/5

O que este caso treina

• Identificar o paciente em risco de síndrome de realimentação a partir de critérios objetivos (IMC, perda de peso, tempo de jejum e eletrólitos basais) ANTES de iniciar qualquer aporte nutricional, sem esperar o primeiro sintoma.
• Prescrever tiamina intravenosa antes ou junto do início da dieta, nunca como resposta a sintomas neurológicos já instalados.
• Iniciar o aporte calórico em taxa reduzida (no máximo 10 kcal/kg/dia no paciente de alto risco) com progressão lenta e escalonada ao longo de vários dias, reconhecendo que o erro perigoso mais clássico da especialidade é o tratamento nutricional correto administrado rápido demais.
• Monitorizar diariamente fósforo, potássio e magnésio durante os primeiros dias de dieta e reconhecer a queda desses eletrólitos como síndrome de realimentação iminente, mesmo antes de qualquer sintoma.
• Manejar a síndrome já manifesta reduzindo o aporte calórico e intensificando a reposição eletrolítica intravenosa — nunca mantendo a dieta inalterada nem suspendendo-a por completo — e escalonar o nível de monitorização diante de limiares objetivos de risco de arritmia.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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