Sangramento da segunda metade da gestação: placenta prévia, acretismo placentário e o limite entre conduta expectante e interrupção

Preparo

Sinais de imagem do espectro do acretismo placentário
Hemorragia pós-parto

Paciente

Mulher, 32 anos

Gestante
Fatores de risco: uma cesárea anterior, a termo, placenta prévia total (centro-total), de inserção anterior, sobrepondo a cicatriz da cesárea anterior — diagnosticada no morfológico de 24 semanas e confirmada persistente em ultrassonografia transvaginal de 32 semanas, sem desejo de nova gestação futura (prole definida)

Contexto: G3P1A1 (uma cesárea anterior a termo, um aborto espontâneo de primeiro trimestre em gestação anterior), 33 semanas e 2 dias de gestação, pré-natal regular. Mora com o parceiro, que a acompanha neste atendimento. Já orientada previamente, durante o pré-natal, sobre o diagnóstico de placenta prévia e sobre a expectativa de parto cesáreo eletivo.

Cenário

pronto atendimento obstétrico, com possibilidade de internação e centro cirúrgico obstétrico · atendimento de urgência com internação, evolução intraoperatória e puerpério imediatoRecursos disponíveis: exame especular e cardiotocografia contínua, ultrassonografia obstétrica com Doppler colorido, tipagem sanguínea, prova cruzada e reserva de hemocomponentes, corticoterapia antenatal e tocólise de curta duração, equipe multidisciplinar (obstetrícia, anestesiologia, banco de sangue, urologia, cirurgia geral), centro cirúrgico obstétrico com suporte de UTI adulto e neonatal

Complexidade

Gravidade 4/5Urgência 4/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Reconhecer que sangramento vaginal indolor, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal, numa gestante com placenta prévia conhecida, contraindica a realização de toque vaginal digital antes de garantir a localização placentária.
• Diferenciar placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e vasa prévia pelo padrão de dor, tônus uterino e repercussão fetal, reconhecendo o sangramento de origem fetal como emergência distinta após rotura de membranas.
• Identificar os fatores de risco para acretismo placentário (cesárea anterior associada a placenta prévia de inserção anterior sobre a cicatriz) e planejar o parto em centro de referência com equipe multidisciplinar e reserva de hemocomponentes.
• Aplicar corretamente a corticoterapia antenatal e o limite da tocólise no manejo expectante da placenta prévia sintomática, reconhecendo os sinais que indicam abandonar a conduta expectante e interromper a gestação por cesárea, independentemente da idade gestacional.
• Reconhecer, na cesárea, que a ausência de dequitação espontânea sugere acretismo placentário, evitar qualquer tentativa de separação manual da placenta, e indicar histerectomia puerperal diante de hemorragia não controlada por medidas conservadoras, sem adiar a decisão nem manter a placenta in situ nesse cenário.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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