Preparo pré-operatório: colecistectomia eletiva 5 semanas após stent farmacológico

Preparo

Avaliação de risco e profilaxia de tromboembolismo venoso no paciente internado
Anestesia no paciente com stent coronariano recente
Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes

Paciente

Homem, 63 anos

Comorbidades: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST há 5 semanas, tratado com angioplastia primária e implante de stent farmacológico (DES) na artéria descendente anterior proximal, diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina, obesidade (IMC 32 kg/m²), tabagismo atual (cerca de 20 cigarros/dia), colelitíase sintomática, com cólicas biliares recorrentes há 3 meses
Em uso de: ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, clopidogrel 75 mg/dia (dupla antiagregação desde a angioplastia), metformina 850 mg 2x/dia, atorvastatina 80 mg/dia, metoprolol succinato 50 mg/dia
Fatores de risco: síndrome coronariana aguda com angioplastia e stent farmacológico há poucas semanas, lesão proximal de descendente anterior — fator de risco nomeado de trombose de stent, diabetes mellitus e tabagismo atual — fatores de risco adicionais de trombose de stent, idade ≥60 anos, obesidade e tabagismo — fatores de risco de TEV cirúrgico, dupla antiagregação plaquetária — fator de risco de sangramento perioperatório

Contexto: Motorista de caminhão, retornou ao trabalho leve há 2 semanas por orientação da cardiologia. Mora com a esposa. Tem cólicas biliares recorrentes há 3 meses, a última há 10 dias, sem febre, sem icterícia e sem sinais de colecistite aguda.

Cenário

ambulatório de cirurgia geral · consulta pré-operatória para colecistectomia eletivaRecursos disponíveis: cardiologista responsável pelo acompanhamento pós-angioplastia disponível para avaliação conjunta, colecistectomia videolaparoscópica eletiva agendável, hospital com suporte hemodinâmico e UTI disponíveis, laboratório com hemograma, função renal e coagulograma, compressão pneumática intermitente e heparina de baixo peso molecular disponíveis no serviço

Complexidade

Gravidade 2/5Urgência 2/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Reconhecer que cirurgia eletiva não urgente deve aguardar o período ideal de dupla antiagregação plaquetária após angioplastia com stent por síndrome coronariana aguda, em vez dos prazos reduzidos reservados a procedimentos urgentes
• Conduzir a antiagregação plaquetária perioperatória mantendo um único agente, com janela de suspensão e reintrodução definidas, sem recorrer a terapia-ponte com heparina
• Estratificar o risco de tromboembolismo venoso a partir de fatores do paciente, não apenas do tipo de procedimento, e ponderar o risco de sangramento conferido pela antiagregação na escolha da profilaxia