Osteoporose de risco muito alto: da fratura recorrente à reavaliação em tratamento

Paciente

Mulher, 74 anos

Comorbidades: osteoporose pós-menopausa, com fratura de fêmur proximal há 3 meses (já fixada cirurgicamente), duas fraturas vertebrais por fragilidade (T7 e T9), achado incidental em radiografia de tórax de 2 anos atrás, nunca investigado nem tratado, infarto agudo do miocárdio há 8 meses, em acompanhamento cardiológico, função ventricular preservada
Em uso de: ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e estatina, prescritos após o infarto, nenhuma medicação anti-osteoporótica em uso até esta consulta, nenhuma suplementação de cálcio ou vitamina D em uso até esta consulta
Fatores de risco: múltiplas fraturas por fragilidade em sítios diferentes (vertebral e quadril), T-score muito baixo (-2,9 no colo femoral) associado a fratura recente, idade acima de 65 anos, evento cardiovascular recente (infarto do miocárdio há 8 meses)

Contexto: Aposentada, viúva, mora sozinha em casa térrea, com apoio de uma filha que mora próximo. Faz fisioterapia de reabilitação da fratura de quadril duas vezes por semana. Nega quedas recorrentes além do episódio que fraturou o quadril. Nega uso de corticoide em qualquer época da vida.

Cenário

ambulatório · consulta de retorno ambulatorial de clínica médica, pós-alta da ortopediaRecursos disponíveis: densitometria óssea (DXA) já realizada, laboratório com cálcio, fósforo, PTH intacto, 25-hidroxivitamina D, creatinina, farmácia do serviço com teriparatida, ácido zoledrônico, denosumabe e alendronato, reposição oral de cálcio e vitamina D disponível, acompanhamento cardiológico já estabelecido, com relatório recente disponível

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 2/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Classificar corretamente uma paciente com múltiplas fraturas por fragilidade na categoria de risco MUITO ALTO de fratura, independentemente do valor isolado do T-score, e escolher a sequência terapêutica preferencial (agente anabólico antes do antirresortivo) segundo o posicionamento SBEM/ABRASSO
• Reconhecer a contraindicação cardiovascular do romosozumabe (infarto do miocárdio ou AVC no ano anterior) antes de indicá-lo, mesmo quando a categoria de risco recomenda um agente anabólico
• Corrigir hipovitaminose D e cálcio limítrofe ANTES de iniciar a medicação anti-osteoporótica, com dose de reposição e meta específicas ao grupo de risco da paciente (acima de 30 ng/mL, não apenas a faixa normal da população geral)
• Interpretar uma nova fratura incidente durante o tratamento à luz do critério objetivo de falha terapêutica do grupo de trabalho da IOF, sem declarar fracasso precipitadamente nem deixar a paciente sem plano farmacológico

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

3 decisões comentadas~6–12 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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