Dor crônica de joelho e uso seguro de opioides: do escalonamento ao desmame sem abandono

Preparo

Doença renal crônica — estadiamento e manejo conservador

Paciente

Mulher, 68 anos

Comorbidades: osteoartrite bilateral de joelhos, sintomática há mais de 3 anos, hipertensão arterial controlada, doença renal crônica estágio 3a (TFGe 55 mL/min/1,73 m², estável há 2 anos), sobrepeso (IMC 29 kg/m²)
Em uso de: losartana 50 mg/dia, paracetamol 500 mg, 2 comprimidos até 3x/dia, diclofenaco gel tópico nos joelhos, 4x/dia, duloxetina 60 mg/dia, iniciada há 3 meses, naproxeno 250 mg, 1 comprimido de 12/12h quase todos os dias nas últimas 3 semanas, por conta própria, para 'aguentar' as caminhadas
Fatores de risco: uso quase diário de AINE oral em paciente de 68 anos com DRC estágio 3a, dor crônica (>3 meses) com controle inadequado apesar de tratamento otimizado, nenhum histórico prévio de uso de opioides, álcool ou outras substâncias

Contexto: Aposentada, mora com o marido, cuida sozinha da casa e de um neto duas tardes por semana. Completou um programa de 12 semanas de fisioterapia e exercício supervisionado para os joelhos, com ganho parcial. A dor limita a caminhada a menos de dois quarteirões e atrapalha o sono a maior parte das noites. Nunca fumou, bebe socialmente. Nega uso de benzodiazepínicos ou qualquer outra substância.

Cenário

ambulatório · consulta de retorno ambulatorialRecursos disponíveis: ambulatório de clínica médica com acesso a fisioterapia e reabilitação, farmácia do serviço com analgésicos não opioides, adjuvantes e opioides orais, laboratório para função renal e acompanhamento, assistência social e apoio psicossocial para dor crônica

Complexidade

Gravidade 2/5Urgência 1/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reavaliar a dor de forma multidimensional (intensidade, função, contexto psicossocial) antes de escalonar a analgesia, e reconhecer o limite seguro do AINE oral num paciente idoso com doença renal crônica
• Titular opioide de liberação imediata pela menor dose eficaz, com incrementos pequenos e reavaliação a cada ajuste, prevenindo constipação com laxante estimulante desde o início do tratamento
• Distinguir tolerância e dependência física esperadas de transtorno por uso de opioide, e conduzir a reavaliação de benefício funcional e o eventual desmame sem abandonar o paciente

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

3 decisões comentadas~6–12 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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