Manejo agudo do sangramento uterino anormal: excluir gravidez, transfundir sem esperar, e progestagênio no lugar de estrogênio e ácido tranexâmico

Preparo

Câncer de endométrio

Paciente

Mulher, 39 anos

Comorbidades: obesidade (IMC 33 kg/m²), hipertensão arterial em uso de losartana, trombose venosa profunda não provocada há 3 anos, sem anticoagulação atual
Em uso de: losartana 50 mg/dia
Fatores de risco: obesidade (exposição estrogênica não compensada por ciclos anovulatórios frequentes), antecedente pessoal de trombose venosa profunda não provocada, paridade completa, sem desejo de nova gestação

Contexto: G2P2 (dois partos vaginais anteriores), vive com o companheiro, usa preservativo como método contraceptivo, trabalha como professora, nega tabagismo.

Cenário

pronto-atendimento ginecológico terciário, com acesso a hemograma, beta-hCG, ultrassonografia pélvica, banco de sangue e enfermaria ginecológica · atendimento de urgência com evolução até a definição da causa e do tratamento de manutençãoRecursos disponíveis: hemograma completo e beta-hCG seriados, ultrassonografia pélvica transvaginal, banco de sangue com tipagem e prova cruzada, estrogênio conjugado intravenoso e contraceptivos orais combinados em dose alta, progestagênios orais em dose alta, ácido tranexâmico oral e intravenoso, sonda de Foley/balão de tamponamento intrauterino, curetagem uterina hemostática e biópsia endometrial, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), equipe de radiologia intervencionista para embolização das artérias uterinas

Complexidade

Gravidade 4/5Urgência 4/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Excluir gravidez e avaliar sinais de hipovolemia (hemograma, hipotensão postural) em toda mulher em idade fértil com sangramento uterino anormal, ANTES de iniciar qualquer tratamento hormonal, e reconhecer os critérios de internação (hemoglobina <8 g/dL, sinais de hipovolemia/hipotensão postural, sangramento refratário a 24 horas de manejo ambulatorial).
• Transfundir concentrado de hemácias em paralelo à definição da terapêutica hemostática, sem aguardar a resposta ao tratamento hormonal, diante de anemia sintomática grave com sangramento ativo.
• Escolher a terapêutica hormonal hemostática em dose alta (estrogênio ou progestagênio) considerando contraindicações individuais — reconhecendo que história de tromboembolismo venoso contraindica tanto o estrogênio quanto o ácido tranexâmico, e que o progestagênio isolado é a alternativa segura nesse cenário.
• Escalonar o manejo do sangramento refratário (tamponamento intrauterino mecânico, curetagem hemostática) antes de considerar embolização das artérias uterinas ou histerectomia, reservando esta última como último recurso após falha das medidas reversíveis.
• Investigar a causa do sangramento em paralelo à estabilização, indicando biópsia endometrial por fatores de risco (obesidade, exposição estrogênica não compensada, falha terapêutica) independentemente do critério isolado de idade, e orientar o tratamento de manutenção (SIU-LNG como primeira linha na hiperplasia sem atipia) em linguagem acessível à paciente.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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