HIV recém-diagnosticado com CD4 muito baixo: rastrear antes de tratar, tratar sem parar

Preparo

Infecções fúngicas e parasitárias no paciente imunocomprometido
Tuberculose e micobacterioses — diagnóstico, tratamento e infecção latente

Paciente

Homem, 34 anos

Comorbidades: transtorno depressivo leve a moderado, não tratado, referido pelo próprio paciente na anamnese
Fatores de risco: diagnóstico de HIV há 3 semanas, ainda sem tratamento, CD4 muito baixo na avaliação inicial (doença avançada), sintomas constitucionais e respiratórios sugestivos de tuberculose, sintomas depressivos não tratados, com potencial impacto sobre adesão futura

Contexto: Designer gráfico, trabalha em regime remoto, mora sozinho. Tem parceiro estável, sorologia para HIV do parceiro não reagente. Diagnóstico de HIV recebido há 3 semanas em um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), encaminhado ao ambulatório especializado para primeira consulta.

Cenário

ambulatório especializado em IST/HIV (Serviço de Atenção Especializada) · primeira consulta ambulatorialRecursos disponíveis: contagem de CD4 e carga viral do HIV, LF-CrAg (teste de fluxo lateral para antígeno criptocócico) em soro e em líquor, hemocultura, punção lombar com análise liquórica completa (celularidade, glicorraquia, cultura), TRM-TB e radiografia de tórax, sorologias para sífilis, hepatites virais e IgG para toxoplasmose, antifúngicos sistêmicos (anfotericina B lipossomal, flucitosina, fluconazol), esquemas antirretrovirais de primeira linha, equipe multiprofissional (psicologia, serviço social, farmácia clínica)

Complexidade

Gravidade 4/5Urgência 3/5Diagnóstico 5/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Solicitar a avaliação laboratorial inicial completa de uma pessoa recém-diagnosticada com HIV, incluindo o rastreio de tuberculose (escore de 4 sintomas da OMS) que não pode esperar por um diagnóstico presuntivo alternativo.
• Indicar o rastreio de doença criptocócica (LF-CrAg) em pessoa com CD4 abaixo de 200 células/mm3, mesmo assintomática, e investigar acometimento do sistema nervoso central diante de um resultado reagente antes de decidir tratamento e início da Tarv.
• Reconhecer as duas situações em que o início da Tarv deve ser postergado (meningite tuberculosa e meningite criptocócica) e aplicar o prazo de 4 a 6 semanas após o antifúngico, condicionado a critérios clínicos e liquóricos de controle.
• Diferenciar a síndrome inflamatória da reconstituição imune (Siri) de falha terapêutica, priorizando o diagnóstico e tratamento da infecção oportunista subjacente sem interromper a Tarv fora dos critérios de gravidade neurológica.
• Aplicar os dois critérios (CD4 acima de 200 células/mm3 E carga viral indetectável) para suspender profilaxia secundária de infecção oportunista, e conduzir uma falha de adesão por causa reversível (depressão) revisando adesão antes de trocar esquema e sem suspender a Tarv.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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