Hipertensão resistente: pseudorresistência, adesão e a causa secundária escondida atrás de três remédios

Preparo

Hipertensão renovascular: estenose de artéria renal e decisão de revascularização
Hiperaldosteronismo primário (Conn)
Diagnóstico da hipertensão arterial, MAPA e monitorização residencial

Paciente

Mulher, 58 anos

Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica há 12 anos, osteoartrite de joelho, rinite alérgica crônica, tabagismo atual, carga tabágica significativa
Em uso de: losartana em uso contínuo para hipertensão, dose máxima tolerada, anlodipino em uso contínuo para hipertensão, dose máxima tolerada, hidroclorotiazida em uso contínuo para hipertensão, dose máxima tolerada
Fatores de risco: encaminhada com diagnóstico de 'hipertensão resistente' já dado por outro serviço, uso quase diário de ibuprofeno comprado sem receita, por dor articular crônica, uso frequente de descongestionante nasal em spray, por rinite alérgica, relato espontâneo de doses puladas algumas vezes por semana, tabagismo de longa data

Contexto: Trabalha em período integral, mora com o marido, relata rotina corrida nos dias de semana. Acompanhamento de hipertensão há vários anos em unidades diferentes, sem um único médico de referência contínuo até este encaminhamento.

Cenário

ambulatório de clínica médica, referência para hipertensão de difícil controle · consulta de avaliação inicial por encaminhamento com diagnóstico de hipertensão resistenteRecursos disponíveis: reaferição da pressão arterial com técnica adequada, MAPA e MRPA (monitorização residencial da pressão arterial), revisão estruturada da lista de medicamentos e da adesão, relação aldosterona/renina e demais exames laboratoriais, ultrassonografia com Doppler das artérias renais, encaminhamento para serviço especializado em hipertensão quando indicado

Complexidade

Gravidade 2/5Urgência 1/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Diferenciar hipertensão resistente verdadeira de pseudorresistência, excluindo técnica inadequada de aferição, não adesão medicamentosa e efeito do jaleco branco antes de investigar causa secundária.
• Investigar ativamente adesão medicamentosa e uso de substâncias/medicamentos hipertensores (anti-inflamatórios não esteroidais, descongestionantes) como causas modificáveis de resistência aparente.
• Otimizar o esquema de três fármacos (incluindo a escolha do diurético) antes de considerar a investigação de causa secundária ou a adição de um quarto fármaco.
• Selecionar o exame de rastreio inicial correto para as duas causas secundárias mais relevantes na hipertensão resistente — hiperaldosteronismo primário e hipertensão renovascular — reconhecendo os achados clínicos que sugerem cada uma.
• Conduzir a adição de um quarto fármaco (espironolactona) com plano de monitorização de potássio e função renal, e comunicar com a paciente o motivo da investigação adicional de forma clara e acolhedora.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

Começar caso comentado