Esquizofrenia refratária e uso de clozapina: o caso de Roberto

Preparo

Manejo farmacológico da esquizofrenia e adesão

Paciente

Homem, 34 anos

Comorbidades: esquizofrenia diagnosticada aos 21 anos
Em uso de: risperidona (curso recente, adesão duvidosa)
Fatores de risco: quatro internações psiquiátricas prévias ao longo de 13 anos, história de faltas frequentes a consultas ambulatoriais, mora com a mãe, que relata dificuldade em garantir que ele tome a medicação diariamente, tabagista (cerca de 15 cigarros/dia)

Contexto: solteiro, desempregado há cinco anos por causa das internações e das crises, mora com a mãe idosa, que é a principal cuidadora e acompanha todas as consultas

Cenário

Ambulatório especializado de psiquiatria, com seguimento de longo prazo · seguimento ambulatorial de esquizofrenia refratária, da confirmação do critério de refratariedade ao início, titulação, monitorização e manejo de complicações da clozapina ao longo de aproximadamente um anoRecursos disponíveis: hemograma completo e contagem de neutrófilos disponíveis, avaliação cardiológica (ECG, troponina) disponível, antipsicótico injetável de longa ação (LAI) disponível para reforço de adesão, registro de monitorização hematológica da clozapina disponível no serviço, apoio familiar presente, mas com dificuldade prática de supervisionar a medicação diária

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 3/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Confirmar o critério de esquizofrenia refratária (dois ou mais cursos antipsicóticos em dose e duração adequadas, com adesão documentada) antes de indicar clozapina, distinguindo resistência real de pseudorresistência por não adesão.
• Realizar a avaliação pré-tratamento adequada (hemograma basal, avaliação cardiovascular, consentimento informado) e conduzir a titulação de forma lenta e gradual para reduzir convulsão, hipotensão ortostática e sedação.
• Reconhecer miocardite induzida por clozapina nas primeiras semanas de tratamento mesmo diante de apresentação inespecífica (febre, taquicardia, mal-estar tipo gripal), suspendendo o fármaco imediatamente diante da suspeita.
• Interpretar corretamente os limiares de neutropenia e agranulocitose no hemograma de rotina, agindo de forma proporcional (nem omissão, nem contraindicação permanente precipitada) diante de um resultado anormal.
• Reconhecer os riscos específicos da descontinuação de clozapina — abrupta ou por interrupção acidental — incluindo psicose de rebote, síndrome colinérgica de abstinência e perda de tolerância que exige retitulação com dose reduzida.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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