Edema agudo de pulmão hipertensivo na emergência: reduzir a pós-carga antes que o pulmão decida por você

Preparo

Apresentação atípica e isquemia silenciosa da SCA
Efeitos cardiovasculares de fármacos não cardiovasculares e prolongamento do QT
Crise hipertensiva: urgência, emergência e lesão aguda de órgão-alvo
VNI no edema agudo de pulmão cardiogênico: escolha de modalidade e integração com o manejo cardiológico

Paciente

Homem, 63 anos

Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica há 15 anos, diabetes mellitus tipo 2 leve, controlado com metformina
Em uso de: anlodipino 5 mg/dia (em uso), losartana 50 mg/dia (suspensa por conta própria há cerca de dez dias), metformina 850 mg 2x/dia
Fatores de risco: não adesão medicamentosa recente (suspendeu a losartana há cerca de dez dias, "porque estava sem dinheiro para comprar"), hipertensão cronicamente mal controlada

Contexto: motorista aposentado, mora sozinho; a filha mora em outra cidade e só soube do quadro depois da chegada ao PS

Cenário

Pronto-Socorro de hospital geral com monitorização cardiorrespiratória contínua, acesso venoso, oxigenoterapia, ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP), bomba de infusão para anti-hipertensivo parenteral titulável, eletrocardiograma e dosagem de troponina disponíveis, e leito de internação com telemetria · admissão de madrugada por dispneia súbita e intensa, sem dor torácica, em paciente hipertenso com má adesão medicamentosa recenteRecursos disponíveis: monitorização cardiorrespiratória contínua, oxigenoterapia por cateter nasal, ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP), anti-hipertensivo parenteral titulável (ex.: nitroglicerina, nicardipina, labetalol), eletrocardiograma de 12 derivações, troponina, leito de internação com telemetria

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 5/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer o padrão de edema agudo de pulmão hipertensivo (dispneia acentuada, hipertensão gravemente elevada, estertores bilaterais, com edema periférico mínimo ou ausente), distinguindo-o de broncoespasmo agudo e de simples sobrecarga volêmica.
• Rastrear ativamente uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 ou de outros nitratos antes de administrar nitroglicerina, reconhecendo o risco de hipotensão acentuada e síncope na interação.
• Escolher estratégia farmacológica parenteral titulável para a emergência hipertensiva, reconhecendo que anti-hipertensivos orais de ação rápida não têm papel na fase aguda e que adiar todo tratamento parenteral também é perigoso.
• Indicar ventilação não invasiva precocemente em paciente hipoxêmico com esforço respiratório, sem contraindicação a ela, e conduzir a redução da pressão arterial numa velocidade controlada (cerca de 20% a 25% da pressão arterial média nas primeiras 1 a 2 horas), evitando tanto a lentidão excessiva quanto a queda abrupta.
• Investigar a causa precipitante (incluindo não adesão medicamentosa) e a possibilidade de isquemia miocárdica mesmo sem dor torácica, e conduzir a disposição reconhecendo que uma emergência hipertensiva verdadeira exige internação, não alta precoce da emergência.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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