Extremidades frias no IAM: reconhecer o choque cardiogênico cedo

Preparo

Decisão de revascularização: percutânea, cirúrgica e heart team
Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: escolha e titulação

Paciente

Homem, 58 anos

Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica em uso irregular de medicação, obesidade grau I, dislipidemia não tratada, sem doença arterial coronariana previamente diagnosticada
Em uso de: losartana 50mg/dia, uso irregular
Fatores de risco: tabagismo ativo, 30 maços-ano, obesidade grau I, dislipidemia não tratada, sem estatina prévia, hipertensão arterial mal controlada (uso irregular de losartana, sem AAS prévio), história familiar de doença arterial coronariana precoce (pai com infarto aos 55 anos)

Contexto: Motorista de aplicativo autônomo, mora sozinho, sem plano de saúde privado. Adiou a procura por atendimento por cerca de 5 horas por medo de perder o dia de trabalho, minimizando o desconforto torácico como 'indigestão' ou 'estresse' até não conseguir mais dirigir.

Cenário

PS · emergênciaRecursos disponíveis: pronto-socorro terciário com hemodinâmica própria 24 horas, ECG de 12 derivações, monitorização contínua, troponina de alta sensibilidade e lactato, radiografia de tórax, ecocardiograma transtorácico à beira-leito, balão intra-aórtico disponível no local, UTI cardiológica, dispositivo de assistência ventricular percutânea (ex.: bomba de fluxo microaxial) e ECMO NÃO disponíveis localmente — apenas mediante contato e transferência para centro de referência regional

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 5/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer sinais precoces de hipoperfusão tecidual (extremidades frias, enchimento capilar lento, pressão de pulso estreita, oligúria, alteração de sensório) como choque cardiogênico evolutivo — perfil 'frio e úmido' — mesmo antes de hipotensão franca.
• Sequenciar corretamente o suporte hemodinâmico: vasopressor (noradrenalina) primeiro para restaurar a pressão de perfusão, inotrópico (dobutamina) associado quando o débito permanece baixo apesar de PAM adequada — nunca o inverso, nunca vasodilatador em paciente hipoperfundido, nunca vasoconstritor puro isolado.
• Reconhecer que a reperfusão coronariana é o tratamento definitivo do choque cardiogênico por oclusão em curso — não atrasar a ida à hemodinâmica para 'estabilizar primeiro'.
• Reconhecer critérios de choque refratário apesar de terapia farmacológica otimizada e escalonar sem atraso para suporte circulatório mecânico avançado/contato com centro de referência — sem que a ausência local do dispositivo justifique adiar a decisão.
• Evitar expansão volêmica agressiva em paciente já congesto (estertores, turgência jugular) mesmo diante de sinais isolados que sugeririam hipovolemia (oligúria, extremidades frias) — diferenciar choque cardiogênico 'frio e úmido' de hipovolêmico 'frio e seco'.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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