Supra difuso com depressão de PR: pericardite ou infarto?

Preparo

Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco
Eletrocardiograma: interpretação sistemática e padrões de alto risco
Pericardite aguda e recorrente

Paciente

Mulher, 34 anos

Comorbidades: TVP não provocada há aproximadamente 14 meses, em anticoagulação oral contínua (apixabana 5mg 12/12h), dislipidemia leve, não tratada, infecção de vias aéreas superiores (coriza, mialgia, febre baixa) resolvida cerca de 10 dias antes do quadro atual
Em uso de: apixabana 5mg VO 12/12h (anticoagulação crônica por TVP não provocada), ibuprofeno 400mg — 2 doses autoadministradas nas últimas 24h para a dor atual, com alívio apenas parcial
Fatores de risco: tabagismo leve (~8 maços-ano), dislipidemia leve não tratada, história familiar de doença arterial coronariana precoce (pai com IAM aos 52 anos), sexo feminino, 34 anos, TVP não provocada prévia, em anticoagulação crônica com apixabana, pródromo viral recente (possível gatilho de pericardite/miopericardite viral)

Contexto: Professora, trazida ao PS pelo parceiro. Dor torácica iniciada há 6 horas, nitidamente pior deitada, com melhora ao sentar-se inclinada para frente, e piora perceptível com a inspiração profunda e a tosse. Nega uso de outras substâncias além do ibuprofeno autoadministrado.

Cenário

PS · emergênciaRecursos disponíveis: ECG de 12 derivações, monitorização contínua, troponina de alta sensibilidade seriada, PCR/VHS, radiografia de tórax portátil, ecocardiograma transtorácico à beira-leito e formal, hemodinâmica de plantão, cirurgia cardiovascular de plantão, kit de pericardiocentese/drenagem guiada por imagem, protocolo institucional de reversão de anticoagulante oral direto (ou hematologia por teleconsulta), banco de sangue

Complexidade

Gravidade 4/5Urgência 4/5Diagnóstico 5/5Ambiguidade 5/5

O que este caso treina

• Distinguir supradesnivelamento de ST difuso, côncavo, multi-territorial, com depressão de PR associada (padrão de pericardite) de um supra localizado, convexo, com alterações recíprocas confinadas a um território coronariano (padrão de IAM) — supradesnivelamento de ST isolado nunca deve, por si só, ativar uma via de reperfusão coronariana.
• Elicitar e ponderar características posicionais (pior deitada, melhora sentada inclinada para frente) e pleuríticas (pior com inspiração/tosse) da dor, o pródromo viral prévio e o atrito pericárdico — reconhecendo que esses achados aumentam a probabilidade de pericardite sem nunca excluir totalmente um evento coronariano concomitante ou alternativo.
• Reconhecer que troponina elevada pode ocorrer em pericardite com envolvimento miocárdico (miopericardite) e que, isoladamente, ela não confirma uma oclusão coronariana aguda discreta (na ausência de alteração segmentar de contratilidade) nem pode ser seguramente descartada sem monitorização.
• Aplicar o regime terapêutico de primeira linha baseado em diretriz (anti-inflamatório não esteroidal + colchicina, evitando corticoide como primeira linha), manejando com segurança a interação entre AINE e anticoagulação em uso crônico, e reconhecendo/escalando uma fisiologia de tamponamento evolutivo (tríade de Beck, pulso paradoxal) para drenagem emergencial.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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