Terapia nutricional na doença inflamatória intestinal: da recidiva pós-operatória da doença de Crohn ao paciente ostomizado e à desconstrução de restrições sem indicação

Preparo

Síndrome de realimentação
Triagem nutricional e diagnóstico de desnutrição (critérios GLIM)
Deficiência de ferro e anemia carencial do adulto
Deficiência de vitamina B12 e de folato

Paciente

Homem, 31 anos

Comorbidades: doença de Crohn ileocólica, diagnosticada há 4 anos, ressecção ileocecal laparoscópica há 14 meses (35 cm de íleo terminal + válvula ileocecal + ceco), por estenose fibrótica refratária ao tratamento clínico, ex-tabagismo (parou há 2 anos, carga tabágica de 8 anos-maço)
Em uso de: adalimumabe 40 mg subcutâneo a cada 2 semanas, em manutenção desde a cirurgia, polivitamínico de venda livre, em uso irregular
Fatores de risco: ressecção de mais de 30 cm de íleo distal associada à válvula ileocecal — risco mandatório de deficiência de vitamina B12, independentemente do nível sérico atual, tabagismo pregresso — fator de risco reconhecido para recidiva da doença de Crohn, ingestão oral reduzida e emagrecimento progressivo por mais de 5 semanas antes de qualquer suporte nutricional formal — risco de síndrome de realimentação quando a terapia nutricional for iniciada

Contexto: Motorista de aplicativo, mora sozinho, sem rede de apoio familiar próxima. Refere ansiedade relacionada a procedimentos invasivos e internações, após duas hospitalizações prévias (uma delas para a cirurgia de ressecção ileocecal). Pesquisa sobre a doença por conta própria na internet, inclusive sobre 'dietas que substituem a comida'.

Cenário

ambulatório de gastroenterologia/nutrologia integrado a um hospital terciário, com duas internações ao longo do seguimento (uma cirúrgica e uma para intercorrência pós-operatória) · consultas ambulatoriais seriadas e duas internações ao longo de cerca de cinco meses, da recidiva pós-operatória da doença de Crohn ao seguimento em remissão após fechamento de ileostomiaRecursos disponíveis: hemograma completo, PCR e calprotectina fecal, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12, folato, 25(OH) vitamina D, zinco sérico, eletrólitos séricos (sódio, potássio, fosfato, magnésio) e sódio urinário, enterotomografia/enterorressonância magnética, fórmula de nutrição enteral polimérica exclusiva, com bomba de infusão, ferro parenteral (carboximaltose férrica) e vitamina B12 injetável, avaliação cirúrgica colorretal e confecção de ileostomia de proteção, solução de reidratação oral com maltodextrina de arroz e sódio, acompanhamento nutricional individualizado (nutricionista especializado em DII)

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Reconhecer que o risco nutricional em doença inflamatória intestinal exige rastreio ativo e sistemático desde a apresentação da recidiva, independentemente de o paciente parecer visivelmente desnutrido.
• Identificar carências específicas conforme o segmento acometido e a extensão da ressecção (ferro, vitamina B12, vitamina D, zinco), sabendo que a reposição de B12 é mandatória — e independente do nível sérico atual — quando mais de 20 cm de íleo distal foram ressecados junto com a válvula ileocecal.
• Indicar a via de reposição de ferro e a terapia nutricional enteral exclusiva como estratégias no adulto com doença ativa, reconhecendo suas indicações e limitações de evidência, e o risco de síndrome de realimentação ao iniciar suporte nutricional agressivo em paciente com privação nutricional prolongada.
• Adaptar a conduta dietética à fase e à complicação da doença — da estenose sintomática (evitar fibra insolúvel) ao paciente ostomizado com alto débito (restringir líquido hipotônico, repor sódio) — sem transformar restrição alimentar em rotina permanente sem indicação.
• Desconstruir, na remissão, restrições alimentares autoimpostas sem indicação, investigando intolerâncias individuais reais relatadas pelo próprio paciente antes de qualquer exclusão permanente e generalizada.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

10 decisões comentadas~20–40 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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