Formação
Simulação clínica sequencialResidente
Doença coronariana no diabético com doença renal crônica: Osvaldo e os limiares que mudam com a comorbidade
Preparo
- Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
- Eletrocardiograma: interpretação sistemática e padrões de alto risco
- Prevenção da nefropatia induzida por contraste no paciente de risco
- Inibidores de SGLT2: benefício cardiorrenal e risco de cetoacidose euglicêmica
- Paciente
- Homem, 68 anos
- Comorbidades
- diabetes mellitus tipo 2 há 18 anos, em uso de insulina NPH e metformina, doença renal crônica estágio 3b (TFGe basal em torno de 35 mL/min/1,73 m²), hipertensão arterial sistêmica em tratamento, dislipidemia em uso de estatina, ex-tabagismo (carga tabágica de 20 maços-ano, parou há 10 anos)
- Em uso de
- insulina NPH 2x/dia, metformina 850 mg 2x/dia, losartana 50 mg 2x/dia, anlodipino 5 mg/dia, atorvastatina 20 mg/dia, nenhum antiagregante prescrito até o momento (sem DCVA estabelecida ainda)
- Fatores de risco
- diabetes mellitus tipo 2 de longa data, doença renal crônica estágio 3b, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, ex-tabagismo, sexo masculino, 68 anos
- Cenário
- Ambulatório de cardiologia/endocrinologia integrado a um serviço de nefrologia, com laboratório (função renal, perfil lipídico), eletrocardiograma, ecocardiograma, hemodinâmica para cateterismo cardíaco, e farmácia com insulina, metformina, iSGLT2, agonista de GLP-1, enoxaparina e antiagregantes disponíveis · seguimento ambulatorial longitudinal ao longo de vários anos, com uma internação por síndrome coronariana aguda no meio do percurso e progressão para diálise ao finalRecursos disponíveis: eletrocardiograma de repouso, ecocardiograma transtorácico, cateterismo cardíaco com contraste iodado, dosagem seriada de creatinina e cálculo de TFGe/clearance de creatinina, enoxaparina e antiagregantes plaquetários, iSGLT2 e agonista de GLP-1, programa de hemodiálise de manutenção (fase avançada do caso)
- Complexidade
- Gravidade 3/5Urgência 2/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5
- O que este caso treina
- • Reconhecer o limiar correto entre rastreio de rotina — não recomendado em paciente assintomático mesmo diabético de longa data — e investigação diante de sinais, sintomas ou achados eletrocardiográficos objetivos (como onda Q patológica nova).
- • Aplicar medidas de proteção renal (hidratação periprocedimento, minimização do volume de contraste, suspensão temporária de metformina) antes e depois de procedimento contrastado em paciente com doença renal crônica avançada.
- • Ajustar a dose de enoxaparina pela função renal no IAMSSST, evitando tanto a dose padrão não ajustada quanto a omissão da anticoagulação por receio renal.
- • Comunicar ao paciente a extensão real da doença coronariana difusa e o papel do iSGLT2/agonista de GLP-1 como terapia modificadora de prognóstico cardiovascular e renal, independente do controle glicêmico.
- • Ponderar risco competitivo e metas realistas de investigação cardiovascular em paciente com múltiplas comorbidades graves (diálise), sem deixar de avaliar clinicamente um sintoma novo nem de manter terapias com benefício comprovado que não têm a mesma contraindicação renal de outras já suspensas.
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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