Deficiência de vitamina D e raquitismo: da perna arqueada ao alarme que o exame normal não explica

Preparo

Mecanismo da homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo (PTH, vitamina D e remodelação)
Notificação compulsória, Conselho Tutelar e ECA
Hipocalcemia aguda e crônica
Suspeita de violência física e maus-tratos

Paciente

Homem, 14 anos

Fatores de risco: idade cronológica de 14 meses (lactente maior/criança pequena), aleitamento materno exclusivo até os 8 meses, sem nenhuma suplementação de vitamina D desde o nascimento — a família nunca recebeu essa orientação, introdução alimentar tardia e pobre em fontes de cálcio (pouco leite/derivados após o desmame), pouca exposição solar habitual: a família mantém Davi sempre bem agasalhado e passa a maior parte do dia em ambiente interno, nascido a termo, sem intercorrências neonatais, sem prematuridade, mãe relata ter tido 'as pernas tortas' na própria infância, sem nunca ter recebido um diagnóstico, peso atual de aproximadamente 9,5 kg

Contexto: Filho único até o momento; a mãe, Fernanda, 24 anos, está grávida de um segundo filho (recém-nascido de 2 semanas, mencionado ao final da consulta) já fora do útero por ocasião do retorno. Davi começou a engatinhar aos 10 meses, ficou em pé com apoio aos 12 meses e, aos 14 meses, dá apenas alguns passos segurando nos móveis, com base alargada. Toda a história vem da mãe.

Cenário

Ambulatório de pediatria / UBS, consulta de puericultura · avaliação de deformidade óssea e atraso motor leve em criança pequenaRecursos disponíveis: exame físico completo e antropometria, acesso a exames laboratoriais (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH, 25-hidroxivitamina D) com resultado em cerca de uma semana, acesso a radiografia de punho, vitamina D e cálcio disponíveis para prescrição, articulação com o Conselho Tutelar e com a rede de proteção à criança, conforme protocolo do serviço

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 3/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 3/5

O que este caso treina

• Identificar, na anamnese, os fatores de risco para deficiência de vitamina D (ausência de profilaxia, aleitamento exclusivo prolongado sem suplementação, baixa exposição solar) e os sinais ósseos do raquitismo ao exame físico dirigido.
• Interpretar o perfil bioquímico carencial (cálcio baixo-normal, fósforo baixo, fosfatase alcalina elevada, PTH elevado, 25-hidroxivitamina D baixa) como resultado de uma cadeia fisiopatológica coerente, sem descartar achados isolados.
• Diferenciar o raquitismo carencial do raquitismo hipofosfatêmico genético a partir do padrão bioquímico (PTH e cálcio normais versus elevados/baixos) e da resposta ao tratamento padrão, evitando tanto a investigação genética desnecessária quanto a omissão dela quando indicada.
• Prescrever o esquema de reposição de vitamina D associado a cálcio de rotina, reconhecer e tratar prontamente a tetania hipocalcêmica como complicação do próprio tratamento, e interpretar corretamente o cronograma de normalização laboratorial no seguimento, sem escalar a dose por engano.
• Reconhecer que uma fratura sem evidência de doença óssea metabólica ativa não é explicada pelo raquitismo, e conduzir a notificação obrigatória de suspeita de maus-tratos de forma legalmente correta e clinicamente cuidadosa com a família.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

11 decisões comentadas~22–44 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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