Formação
Simulação clínica sequencialResidente
Raimundo, 71 anos: insuficiência cardíaca avançada e a desativação do CDI
Preparo
- Cuidados de fim de vida, ortotanásia e ordens de não-reanimação
- Planejamento antecipado de cuidados versus diretivas antecipadas de vontade
- Manejo da dor crônica e uso seguro de opioides
- Paciente
- Homem, 71 anos
- Comorbidades
- insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (18%), etiologia isquêmica, estágio D (ACC/AHA), refratária a quadriterapia otimizada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doença renal crônica estágio 4, caquexia cardíaca (albumina sérica 2,8g/dL), cardiodesfibrilador implantável (CDI) há 5 anos, prevenção secundária pós-parada por fibrilação ventricular
- Em uso de
- sacubitril-valsartana 97/103mg, 1 comprimido de 12/12h, carvedilol 25mg, 1 comprimido de 12/12h, espironolactona 25mg, 1 comprimido pela manhã, dapagliflozina 10mg, 1 comprimido pela manhã, furosemida 80mg, 1 comprimido de 12/12h (doses liberais conforme volemia), atorvastatina 20mg, 1 comprimido à noite
- Fatores de risco
- quatro internações por descompensação de IC nos últimos 6 meses, transplante cardíaco e suporte circulatório mecânico de longa duração já descartados (DPOC grave, DRC estágio 4, idade), caquexia cardíaca e baixos níveis de albumina sérica, múltiplos choques recentes do CDI, classe funcional IV da NYHA
- Cenário
- ambulatório e enfermaria de cardiologia/insuficiência cardíaca de hospital terciário, com equipe de cuidados paliativos disponível por interconsulta, programador de CDI, assistência social, apoio espiritual e formulário de diretivas antecipadas de vontade no prontuário · seguimento longitudinal de insuficiência cardíaca avançada, narrado ao longo de uma consulta de retorno seguida de duas internações por descompensação, sem caráter de emergência pré-hospitalarRecursos disponíveis: equipe de cuidados paliativos (interconsulta), programador de CDI, assistência social, apoio espiritual/capelania, enfermaria de cardiologia e UTI quando indicada, formulário de diretivas antecipadas de vontade no prontuário, equipe de cuidados paliativos domiciliares para continuidade pós-alta
- Complexidade
- Gravidade 4/5Urgência 3/5Diagnóstico 2/5Ambiguidade 4/5
- O que este caso treina
- • Reconhecer os critérios que indicam integração precoce e CONCOMITANTE de cuidados paliativos na insuficiência cardíaca avançada, sem tratá-la como um cuidado sequencial reservado para quando não há mais nada a oferecer.
- • Tratar dispneia refratária com opioide titulado ao sintoma, distinguindo esse manejo proporcional de uma dose deliberadamente desproporcional com intenção de abreviar a vida (eutanásia).
- • Colher e documentar a diretiva antecipada de vontade diretamente do paciente lúcido e competente, e aplicá-la para limitar escalonamento terapêutico quando a doença avança sem perspectiva de reversão.
- • Conduzir a discussão sobre desativação da função de choque de um cardiodesfibrilador implantável ao fim da vida, com consentimento documentado, distinguindo essa prática, eticamente reconhecida, de eutanásia.
- • Priorizar a vontade do próprio paciente, lúcido e competente, sobre a pressão de familiares em sentido contrário, e revisar a farmacoterapia na alta mantendo o controle de sintoma sem suspender tudo abruptamente.
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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