Coma e alteração aguda da consciência: causas reversíveis e diferencial estrutural x difusa

Preparo

Fisiopatologia da hipertensão intracraniana e herniação
Abordagem geral do paciente intoxicado
Meningite bacteriana aguda no adulto: diagnóstico e antibioticoterapia empírica

Paciente

masculino, 47 anos

Comorbidades: transtorno por uso de álcool grave, consumo pesado e diário há mais de 15 anos, segundo o irmão, desnutrição associada ao etilismo crônico
Em uso de: tramadol prescrito para dor lombar crônica, adesão e uso recente desconhecidos, clonazepam prescrito para ansiedade, adesão e uso recente desconhecidos
Fatores de risco: etilismo pesado e prolongado (risco de deficiência de tiamina/encefalopatia de Wernicke), uso concomitante de opioide e benzodiazepínico prescritos, de adesão desconhecida (risco de ingestão mista ou acidental), mora sozinho, encontrado sem informação confiável sobre o tempo de evolução do quadro

Contexto: Encontrado inconsciente no chão da própria casa por uma vizinha, que aciona o SAMU. Não há relato de há quanto tempo estava naquele estado. Um irmão, contatado por telefone e que mora em outra cidade, confirma o etilismo crônico e as duas prescrições, mas não sabe informar a adesão ou o uso recente de nenhuma delas. Um frasco vazio de clonazepam é encontrado pela família junto ao local (dp10).

Cenário

sala de emergência de hospital terciário · emergência — paciente trazido pelo SAMURecursos disponíveis: glicemia capilar point-of-care e oximetria de pulso, monitorização multiparamétrica contínua, tomografia de crânio sem contraste disponível 24 horas, laboratório com eletrólitos, função renal/hepática e triagem toxicológica básica, kit de via aérea avançada e ventilador de transporte, naloxona, flumazenil e tiamina disponíveis na sala de emergência, neurocirurgia de sobreaviso, leito de sala de emergência com equipe de enfermagem dedicada

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 5/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Executar a correção imediata das causas reversíveis do rebaixamento agudo do nível de consciência — glicemia, oxigenação e, no paciente de risco, tiamina — antes de qualquer investigação elaborada.
• Aplicar a Escala de Coma de Glasgow de forma estruturada (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora) e usar achados focais/pupilares para diferenciar causa estrutural de causa difusa.
• Reconhecer sinais de herniação e conduzir a estabilização hemodinâmica e a indicação de neuroimagem de urgência sem atrasar por atribuição precoce a intoxicação.
• Usar naloxona e flumazenil com a dose e a cautela adequadas ao paciente com ingestão desconhecida ou mista, evitando tanto a reversão plena precipitada quanto a reversão sedativa em contexto de risco de convulsão.
• Decidir o momento de antibioticoterapia empírica e de punção lombar diante de suspeita de neuroinfecção, e aplicar critérios objetivos de segurança antes da alta após reversão farmacológica.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

12 decisões comentadas~24–48 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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