Choque cardiogênico não isquêmico: miocardite fulminante e monitorização hemodinâmica

Preparo

SCA por mecanismo não aterosclerótico e infarto sem doença coronariana obstrutiva
Miocardite aguda e miocardite fulminante
Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: escolha e titulação
Insuficiência cardíaca avançada, transplante cardíaco e assistência circulatória

Paciente

Homem, 24 anos

Comorbidades: previamente hígido, sem doença cardiovascular conhecida, quadro viral (febre, mialgia, coriza leve) resolvido cerca de 10 dias antes
Em uso de: nenhuma medicação de uso contínuo
Fatores de risco: nenhum fator de risco cardiovascular clássico identificado, pródromo viral recente (~10 dias antes do início dos sintomas cardíacos)

Contexto: Auxiliar de construção civil, mora com os pais, sem plano de saúde privado. Chegou ao pronto-socorro trazido pela família depois de quase desmaiar em casa; nunca havia sido internado antes.

Cenário

PS · emergênciaRecursos disponíveis: pronto-socorro terciário com hemodinâmica própria 24 horas, ECG de 12 derivações, monitorização contínua, troponina de alta sensibilidade, BNP e lactato, ecocardiograma transtorácico à beira-leito, cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) disponível, cineangiocoronariografia e biópsia endomiocárdica por cardiologia intervencionista, ressonância magnética cardíaca em caráter semieletivo, balão intra-aórtico disponível no local, dispositivo de assistência ventricular percutânea e ECMO NÃO disponíveis localmente — apenas mediante contato e transferência para centro de referência regional

Complexidade

Gravidade 5/5Urgência 5/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer miocardite fulminante como causa de choque cardiogênico NÃO isquêmico num paciente jovem com insuficiência cardíaca aguda de início recente (< 2 semanas) após pródromo viral, sem ancorar em pneumonia ou ansiedade pós-viral.
• Sequenciar a investigação etiológica: excluir doença coronariana obstrutiva e síndrome de Takotsubo (cineangiocoronariografia/RMC) antes de firmar o diagnóstico e antes de indicar biópsia endomiocárdica, que é o único exame capaz de definir o agente causal e guiar terapêutica específica.
• Diferenciar choque cardiogênico predominante de choque séptico/misto num paciente febril e hipotenso, reconhecendo o perfil hemodinâmico frio-congesto e evitando expansão volêmica agressiva num paciente já congesto.
• Indicar monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de artéria pulmonar SELETIVAMENTE — diante de incerteza diagnóstica e resposta terapêutica inicial inadequada — e não como rotina.
• Escalonar o suporte conforme a causa: titular inotrópico com cautela pela sensibilidade arritmogênica do miocárdio inflamado, reconhecer o momento de escalonar para suporte circulatório mecânico temporário quando refratário, e comunicar à família a incerteza prognóstica sem omitir risco nem prometer cura garantida.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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