Zuleika, 89 anos: sopro, fragilidade e a decisão do Heart Team

Preparo

Timed Up and Go e avaliacao instrumentada da marcha
Sindrome da fragilidade: fenotipo de Fried e fisiopatologia
Queda associada a sincope e hipotensao ortostatica
Polifarmácia, interações medicamentosas e deprescrição

Paciente

Mulher, 89 anos

Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica de longa data (mais de 30 anos), diabetes mellitus tipo 2 leve, em uso de metformina, estenose aórtica grave sintomática (diagnóstico em curso nesta consulta), fragilidade física em investigação (emagrecimento leve, lentificação da marcha)
Em uso de: losartana 50mg, 1 comprimido de 12/12h, hidroclorotiazida 25mg, 1 comprimido pela manhã, carvedilol 6,25mg, 1 comprimido de 12/12h, ácido acetilsalicílico 100mg, 1 comprimido pela manhã, metformina 850mg, 1 comprimido de 12/12h
Fatores de risco: idade avançada (89 anos), polifarmácia (5 medicamentos regulares), episódio recente de quase síncope, dependência parcial para atividades instrumentais (compras, afazeres domésticos), mora com apoio parcial da filha cuidadora, que trabalha meio período

Contexto: viúva há vários anos, mora com a filha Marlene, cuidadora principal, que trabalha meio período; até poucos meses fazia compras e afazeres domésticos sozinha, hoje depende de ajuda para essas atividades

Cenário

ambulatório de cardiologia de hospital terciário, com ecocardiografista, calculadora de escore de risco cirúrgico (STS-PROM/EuroSCORE II), espaço para teste de velocidade de marcha, Escala Clínica de Fragilidade, Heart Team institucional (cirurgia cardíaca, hemodinâmica/intervencionista, clínica), TAVI e cirurgia convencional disponíveis no serviço, interconsulta de geriatria mediante solicitação (sem geriatra fixo no ambulatório) · consulta de cardiologia por encaminhamento do clínico assistente para avaliação de sopro sistólico e dispneia progressiva, sem caráter de emergência na cenaRecursos disponíveis: ecocardiograma transtorácico, calculadora de escore STS-PROM/EuroSCORE II, espaço e cronômetro para teste de velocidade de marcha, Escala Clínica de Fragilidade, Heart Team institucional (cirurgia, hemodinâmica, clínica), TAVI e cirurgia cardíaca convencional disponíveis no serviço, interconsulta de geriatria mediante solicitação, ambulatório de retorno

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 2/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer que dispneia progressiva, quase síncope e sopro sistólico em foco aórtico no idoso são sinais de alarme que exigem investigação ecocardiográfica, não atribuição à idade avançada.
• Reconhecer que escores de risco cirúrgico de uso rotineiro (STS-PROM, EuroSCORE II) não contemplam fragilidade, e que ela deve ser avaliada objetivamente antes de decidir a via de intervenção.
• Aplicar a fragilidade confirmada como critério que desloca a escolha entre TAVI e cirurgia aberta, evitando tanto a via mais invasiva quanto a negação de tratamento indicado só pela idade.
• Investigar hipotensão ortostática pelo protocolo deitado/1º/3º minuto antes de intensificar anti-hipertensivos, e revisar/desprescrever polifarmácia cardiovascular sem suspender medicamentos abruptamente.
• Priorizar a preferência da própria paciente, quando lúcida e competente, sobre a vontade do cuidador, na decisão compartilhada sobre intervenção.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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