Sangramento pós-menopausa: investigar até o diagnóstico histológico

Preparo

Sangramento uterino na pós-menopausa
Critérios para encaminhamento a aconselhamento genético oncológico
Síndrome de Lynch: critérios diagnósticos e rastreamento diferenciado

Paciente

Mulher, 56 anos

Comorbidades: obesidade (IMC 34 kg/m²)
Fatores de risco: 4 anos de menopausa, nuligesta, obesidade (IMC 34 kg/m²), sem uso de terapia hormonal ou tamoxifeno, mãe com câncer de cólon diagnosticado aos 47 anos, tia materna com câncer de endométrio diagnosticado aos 50 anos

Contexto: Procura atendimento por dois episódios de sangramento vaginal nas últimas duas semanas, o primeiro que percebe desde a menopausa. Nunca fez rastreamento genético familiar. Mãe faleceu de complicações de câncer colorretal; tia materna é sobrevivente de câncer de endométrio.

Cenário

ambulatório de ginecologia oncológica · consulta inicial com retornos programados ao longo de meses, incluindo procedimento cirúrgicoRecursos disponíveis: ultrassonografia transvaginal, biópsia endometrial ambulatorial (aspiração), histeroscopia com curetagem uterina, anatomopatológico com exame de congelação intraoperatório, biópsia do linfonodo sentinela guiada por mapeamento linfático, imunohistoquímica para proteínas de reparo do DNA (MMR) / teste de instabilidade de microssatélites (MSI), encaminhamento para aconselhamento genético, equipe multidisciplinar de oncologia ginecológica

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 2/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer sangramento vaginal pós-menopausa como indicação sempre presente de investigação direcionada a excluir hiperplasia ou malignidade endometrial, e combinar ultrassonografia transvaginal com biópsia endometrial já na avaliação inicial diante de fatores de risco (obesidade, nuliparidade, síndrome hereditária suspeita), em vez de reservar a biópsia apenas para espessura endometrial acima de um corte fixo.
• Reconhecer que uma amostra endometrial insuficiente/não diagnóstica NÃO é um resultado negativo, e indicar histeroscopia com curetagem uterina como método definitivo diante de amostragem insuficiente ou sangramento persistente.
• Indicar histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral para hiperplasia endometrial atípica confirmada em mulher pós-menopausa sem desejo reprodutivo, reconhecendo a prevalência concorrente de câncer de aproximadamente 33% nessa lesão, e diferenciar essa indicação da terapia conservadora com progestagênio (reservada a quem deseja preservar fertilidade).
• Aplicar a recomendação da FIGO de biópsia do linfonodo sentinela para toda paciente com carcinoma endometrial invasivo confirmado, e reconhecer que terapia adjuvante (radioterapia ou quimioterapia) não é indicada para doença em estádio IA, grau 1, de baixo risco.
• Solicitar rastreio tumoral universal para síndrome de Lynch (imunohistoquímica para proteínas de reparo do DNA ou teste de instabilidade de microssatélites) diante de carcinoma endometrial confirmado, independentemente da idade da paciente, e comunicar à paciente a implicação de um resultado positivo para familiares de primeiro grau.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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