Formação
Simulação clínica sequencialResidente
FA após AVC embólico: anticoagular apesar do medo do sangramento
Preparo
- Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
- Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
- Paciente
- Homem, 68 anos
- Comorbidades
- acidente vascular cerebral isquêmico embólico há 8 meses, na época rotulado 'criptogênico' após investigação inicial sem causa definida, hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana, sem insuficiência cardíaca, sem diabetes mellitus, sem valvopatia ou prótese cardíaca conhecida ao ecocardiograma, dor crônica no joelho em uso de anti-inflamatório não esteroidal contínuo
- Em uso de
- ácido acetilsalicílico 100mg 1x/dia, em uso contínuo desde o AVC, por orientação da neurologia, losartana 50mg 1x/dia, diclofenaco de uso quase diário para dor crônica no joelho
- Fatores de risco
- monitor de eventos (looper) implantado pela neurologia como parte da investigação de AVC criptogênico, agora com episódios de fibrilação atrial paroxística documentados, todos assintomáticos, mora sozinho, com apoio ocasional de uma filha que o acompanha às consultas, relata dificuldade eventual em organizar horários de remédio
- Cenário
- ambulatório de cardiologia terciário, com acesso a monitorização prolongada, função renal seriada, ecocardiograma transtorácico e transesofágico, serviço de eletrofisiologia para ablação por cateter, pronto-socorro/enfermaria para manejo de sangramento agudo, e antídotos específicos (idarucizumabe, andexanetalfa) disponíveis · seguimento longitudinal ambulatorial após AVC isquêmico, com fibrilação atrial paroxística recém-detectada em monitorização prolongada, atravessando anos de acompanhamento e dois episódios agudos intercorrentesRecursos disponíveis: calculadora de CHA₂DS₂-VA e HAS-BLED, função renal seriada (creatinina/TFG estimada), ecocardiograma transesofágico, eletrofisiologia para ablação por cateter, protocolo de sangramento agudo em uso de anticoagulante oral, com antídotos específicos disponíveis, endoscopia digestiva para investigação de sangramento
- Complexidade
- Gravidade 4/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 3/5
- O que este caso treina
- • Aplicar corretamente o CHA₂DS₂-VA para indicar anticoagulação na fibrilação atrial, sem decidir por impressão de risco — inclusive quando o paciente já tem AVC embólico prévio, cenário em que a anticoagulação é indicada quase independentemente do detalhe fino do escore.
- • Escolher entre anticoagulante oral direto e antagonista da vitamina K conforme a ausência ou presença de valvopatia/prótese mecânica, e reajustar a estratégia conforme a função renal evolui.
- • Reconhecer que um HAS-BLED elevado sinaliza fatores de sangramento MODIFICÁVEIS a corrigir, e não é contraindicação a anticoagular.
- • Conduzir o manejo periprocedimento de um procedimento eletivo sem recorrer a ponte de rotina com heparina, e manejar o sangramento agudo — moderado e grave — em uso de anticoagulante oral direto, incluindo a escolha do antídoto correto conforme a classe farmacológica em uso.
- • Aplicar corretamente a janela de anticoagulação para cardioversão elétrica e manter a anticoagulação por pelo menos 4 semanas após o procedimento, independentemente do escore e do retorno ao ritmo sinusal, sem substituir por antiagregante isolado.
Treine explicando cada conduta
A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.
9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)
A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.
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