Prótese mitral mecânica: escolher, monitorizar e reverter a anticoagulação sem perder o equilíbrio

Preparo

Próteses valvares: escolha, disfunção e anticoagulação
Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes
AVC agudo e manejo inicial

Paciente

Mulher, 68 anos

Comorbidades: doença valvar mitral reumática, corrigida por troca valvar mecânica há 2 dias, hipertensão arterial sistêmica controlada
Em uso de: losartana 50mg/dia, sulfato ferroso (pós-operatório)
Fatores de risco: prótese valvar mecânica em posição mitral — categoria de altíssimo risco trombótico, história de febre reumática na infância, idade acima de 65 anos (relevante para a dose de ataque de varfarina)

Contexto: aposentada, ex-professora, mora com a filha, que a acompanha em todas as consultas e decisões de tratamento

Cenário

enfermaria de cirurgia cardíaca (pontos iniciais) evoluindo para pronto-socorro e unidade de terapia intensiva (pontos da hemorragia intracraniana), com retorno ao ambulatório de cardiologia para o desfecho · acompanhamento longitudinal da anticoagulação de uma prótese valvar mecânica, do início da terapia a uma complicação hemorrágica maior e à decisão de reintroduçãoRecursos disponíveis: varfarina, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular disponíveis, complexo protrombínico de 4 fatores e vitamina K injetável disponíveis, laboratório com INR/TP, função renal e hemograma de rotina e urgência, tomografia de crânio sem contraste disponível 24 horas, equipe de neurocirurgia e hematologia disponíveis para interconsulta, unidade de terapia intensiva com monitorização neurológica contínua

Complexidade

Gravidade 4/5Urgência 3/5Diagnóstico 3/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Indicar a varfarina, e não um anticoagulante oral direto, para prótese valvar mecânica, reconhecendo a base de evidência (RE-ALIGN) por trás da contraindicação.
• Ajustar a dose de ataque de varfarina pela idade e fixar o alvo de INR específico de 2,5-3,5 para prótese mecânica em posição mitral, mais alto que o alvo geral.
• Reconhecer o risco hemorrágico somado de anti-inflamatórios não esteroidais em pacientes anticoagulados e escolher analgesia mais segura.
• Planejar a ponte perioperatória com heparina — suspensão da varfarina, heparina em dose terapêutica ajustada por peso e função renal, e reintrodução — para procedimentos de risco hemorrágico elevado em prótese de alto risco trombótico.
• Reconhecer hemorragia intracraniana como emergência numa paciente anticoagulada e reverter corretamente com complexo protrombínico e vitamina K, decidindo o momento de retomar a anticoagulação a partir do equilíbrio entre risco hemorrágico e tromboembólico.

Caso comentado

Treine explicando cada conduta

A cada decisão, você escreve uma justificativa obrigatória e, antes de seguir, vê se acertou, a conduta indicada, as fontes e um comentário da IA sobre o seu raciocínio. Se errar, o caso segue pela conduta indicada. No fim, vem o parecer final da IA sobre o caso inteiro. Este modo não conta para o seu perfil de competência.

9 decisões comentadas~18–36 min (estimativa, já contando o tempo de escrever)

A nota aparece no fim, mas não entra no seu perfil de competência. E, como você verá o gabarito, uma tentativa no modo completo deste mesmo caso feita depois também não vai contar.

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