O abdome que engana: exame pobre numa paciente de risco

Preparo

Apendicite aguda
Semiologia abdominal: exame físico e sinais clássicos

Paciente

Mulher, 78 anos

Comorbidades: artrite reumatoide em corticoterapia crônica (prednisona 15 mg/dia) há cerca de 3 anos, hipertensão arterial sistêmica controlada
Em uso de: prednisona 15 mg/dia, metotrexato 15 mg/semana, ácido fólico 5 mg/semana, losartana 50 mg/dia
Fatores de risco: idade avançada (78 anos), imunossupressão crônica por corticoterapia (causa 'group I' de imunossupressão descrita na literatura de infecção intra-abdominal), resposta inflamatória e exame abdominal potencialmente atenuados pela corticoterapia crônica

Contexto: Mora com a filha, que a acompanha na emergência e relata que a mãe está 'mais quieta e lenta' que o habitual nas últimas horas.

Cenário

emergência de hospital geral, avaliação inicial de dor abdominal · consulta de urgência com decisão entre observar, investigar ou operarRecursos disponíveis: exame físico completo disponível de imediato, sala de observação com monitorização de sinais vitais, laboratório geral (hemograma, PCR, lactato) com resultado em cerca de 1 hora, ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdome disponíveis mediante solicitação dirigida, cirurgião geral sênior de sobreaviso para avaliação presencial

Complexidade

Gravidade 3/5Urgência 3/5Diagnóstico 4/5Ambiguidade 4/5

O que este caso treina

• Reconhecer que a ausência de sinais francos de irritação peritoneal (defesa, Blumberg) NÃO exclui abdome cirúrgico em pacientes idosos e cronicamente imunossuprimidos, cuja resposta inflamatória e dolorosa pode estar atenuada
• Correlacionar achados de exame aparentemente benignos com sinais sistêmicos já presentes (taquicardia, febre baixa, alteração do estado mental) para decidir entre observar, investigar ou escalar o cuidado
• Executar o exame físico cirúrgico de forma sistemática -- incluindo orifícios herniários e toque retal -- mesmo quando o resultado é negativo, e integrar a evolução da dor (inclusive a ausência de um padrão migratório clássico) na reformulação da hipótese diagnóstica
• Solicitar exames complementares dirigidos pela hipótese clínica, e não como painel de rotina indiscriminado, reconhecendo quando sinais de alarme emergentes exigem menor limiar para escalonar o cuidado