Farmacologia

Como o organismo trata o fármaco e como o fármaco trata o organismo: farmacocinética, farmacodinâmica, interações e as classes que a clínica prescreve todo dia.

• Farmacocinética: absorção, distribuição, metabolismo e excreção

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  O que o organismo faz com o fármaco. Biodisponibilidade e efeito de primeira passagem, volume de distribuição e ligação proteica, depuração e meia-vida, e como esses quatro números decidem dose, intervalo e o tempo até o estado de equilíbrio. É o tema que transforma 'a dose é essa' em 'a dose é essa por este motivo', e o que explica por que uma dose de ataque existe e por que suspender um fármaco não desliga o efeito na hora.

  • biodisponibilidade e efeito de primeira passagem
  • volume de distribuição e ligação a proteínas plasmáticas
  • depuração, meia-vida e estado de equilíbrio
  • cinética de ordem zero versus primeira ordem
  • dose de ataque e dose de manutenção

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• Farmacodinâmica: receptores, eficácia, potência e relação dose-resposta

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  O que o fármaco faz com o organismo. Agonismo total e parcial, antagonismo competitivo e não competitivo, agonismo inverso, reserva de receptor, e a leitura correta de uma curva dose-resposta — potência não é eficácia, e confundir as duas é o erro que faz alguém trocar de fármaco quando deveria trocar de dose. Também o índice terapêutico, que é onde a farmacodinâmica encosta na segurança do paciente.

  • agonista total, parcial e agonista inverso
  • antagonismo competitivo versus não competitivo
  • potência (EC50) versus eficácia máxima
  • índice terapêutico e janela terapêutica
  • tolerância, dessensibilização e taquifilaxia

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• Metabolismo hepático (CYP450, P-glicoproteína) e interações medicamentosas

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  Biotransformação de fase I e fase II, as isoenzimas do citocromo P450 que mais importam na prática (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6), a P-glicoproteína, e o mecanismo pelo qual indução e inibição enzimática mudam a concentração de um segundo fármaco sem que ninguém tenha mudado a dose dele. É daqui que saem as interações que sangram, prolongam o QT ou fazem um tratamento falhar em silêncio.

  • reações de fase I e fase II e pró-fármacos
  • indução enzimática e seu tempo de instalação e de retirada
  • inibição enzimática competitiva e a interação de início rápido
  • substratos e inibidores da P-glicoproteína
  • polimorfismo de CYP2C19 e CYP2D6 e a variação interindividual

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• Ajuste de dose na disfunção renal e hepática

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  Como a via de eliminação predominante decide se um fármaco precisa de ajuste, e por quanto. Estimativa de função renal e por qual fórmula, fração excretada inalterada, o que muda no idoso e no obeso, e por que a disfunção hepática não tem um 'clearance' medível equivalente — o ajuste ali é por classe de Child-Pugh e por vigilância, não por cálculo. Inclui os fármacos que devem ser suspensos em vez de ajustados.

  • fração excretada inalterada e a decisão de ajustar
  • estimativa de função renal e escolha da fórmula
  • ajuste por dose versus ajuste por intervalo
  • Child-Pugh e a ausência de um clearance hepático medível
  • fármacos a suspender, não a reduzir, na disfunção de órgão

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• Farmacologia do sistema nervoso autônomo

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  Os receptores adrenérgicos e colinérgicos, o que cada subtipo faz em cada leito vascular e no coração, e como isso se converte na escolha de uma amina vasoativa ou de um broncodilatador. É o tema que sustenta a diferença entre noradrenalina, dobutamina e adrenalina — perfil de receptor e não hierarquia de potência — e também os efeitos anticolinérgicos que aparecem como reação adversa em meia dúzia de outras classes.

  • subtipos adrenérgicos alfa-1, alfa-2, beta-1 e beta-2 e seus efeitos por território
  • receptores muscarínicos e nicotínicos
  • perfil de receptor das aminas vasoativas
  • efeito anticolinérgico como reação adversa de classes não autonômicas
  • agonismo indireto e liberação de noradrenalina

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• Princípios de antimicrobianos e mecanismos de resistência

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  Alvo molecular por classe, espectro, e a diferença entre atividade dependente de concentração e dependente de tempo — que é o que decide se o esquema é dose alta espaçada ou infusão prolongada. Os mecanismos de resistência (betalactamase, alteração de alvo, bomba de efluxo, impermeabilidade) e por que resistência é consequência de pressão seletiva, e não de um paciente ter 'ficado resistente' ao antibiótico.

  • alvo molecular por classe e a base do espectro
  • atividade dependente de tempo versus de concentração
  • betalactamases, alteração de alvo, efluxo e impermeabilidade
  • penetração tecidual e sítios santuário
  • pressão seletiva e o conceito de descalonamento

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• Reações adversas a medicamentos e farmacovigilância

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  A classificação das reações adversas (tipo A, previsível e dose-dependente; tipo B, idiossincrásica), a diferença entre alergia verdadeira e intolerância, e como se estabelece causalidade entre um fármaco e um evento. Inclui o que a notificação existe para fazer: eventos raros só aparecem depois do registro, e a fase IV é a única em que a população estudada é a população real.

  • reação tipo A (previsível) versus tipo B (idiossincrásica)
  • alergia mediada por IgE versus intolerância
  • avaliação de causalidade e o valor do desafio e re-desafio
  • cascata de prescrição
  • farmacovigilância pós-registro e por que a fase III não basta

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• Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes

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  Onde cada fármaco entra na cascata e na ativação plaquetária — heparinas, antagonistas da vitamina K, inibidores diretos de trombina e de fator Xa, aspirina, inibidores de P2Y12 — e o que cada mecanismo implica em início de ação, monitorização e reversão. A janela de reversão é consequência do alvo molecular e da meia-vida, e é por isso que protamina, complexo protrombínico e andexanet não são intercambiáveis.

  • pontos da cascata da coagulação atingidos por cada classe
  • ativação plaquetária e os alvos COX-1 e P2Y12
  • monitorização: quando existe teste e quando não existe
  • agentes de reversão e a janela que a meia-vida define
  • irreversibilidade da inibição plaquetária e o tempo de recuperação

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