Ventilação mecânica inicial na exacerbação grave da DPOC: do peso predito ao alarme de pico de pressão

Preparation

Sequência rápida de intubação: indicações, técnica e armadilhas
Falha de VNI e a decisão de intubação: reconhecer o momento antes da deterioração franca
Critérios objetivos de extubação e emergência anestésica segura

Patient

Man, 64 years old

Comorbidities: DPOC grave (GOLD D), VEF1 35% do previsto, múltiplas exacerbações no último ano, obesidade (IMC 33), hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, 40 anos-maço, ainda fumante
On: brometo de tiotrópio inalatório, formoterol/budesonida inalatório, oxigenoterapia domiciliar 2 L/min, losartana
Risk factors: escarro purulento e febre nos últimos 3 dias, sugerindo exacerbação infecciosa, baixa ingesta oral nos últimos 2 dias por causa da falta de ar, múltiplas internações prévias por exacerbação de DPOC

Context: mora com a esposa; aposentado, ex-operário de fábrica; a esposa está presente na sala de emergência desde a admissão

Setting

Sala de emergência de hospital geral com ventilador mecânico e material de via aérea disponíveis, monitorização cardíaca contínua, gasometria arterial em caráter de urgência, e leito de UTI reservado para pós-intubação · insuficiência respiratória aguda hipercápnica em exacerbação de DPOC, com necessidade de ventilação mecânicaResources available: ventilador de VNI (BiPAP) e ventilador mecânico invasivo, material completo de via aérea (laringoscópio, tubos endotraqueais de múltiplos tamanhos, capnografia), gasometria arterial em caráter de urgência, cetamina, etomidato, propofol e bloqueadores neuromusculares disponíveis, radiografia de tórax portátil, leito de UTI com monitorização contínua para o período pós-intubação

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer os critérios de falha da ventilação não invasiva na exacerbação da DPOC (piora da acidose respiratória e do nível de consciência apesar de VNI otimizada) e agir sem atraso, sem sedar um paciente com via aérea não protegida.
• Otimizar a hemodinâmica antes da indução (posicionamento, volume) e escolher um agente de indução que leve em conta o broncoespasmo e o risco de hipotensão peri-intubação.
• Prescrever os parâmetros ventilatórios iniciais com segurança na doença obstrutiva: volume corrente pelo peso predito, frequência respiratória com tempo expiratório prolongado, e PEEP extrínseca baixa e titulada.
• Responder ao alarme de pressão de pico elevada com a checagem estruturada (pressão de platô, depois causa mecânica), em vez de aumentar a sedação por reflexo ou silenciar o alarme.
• Aplicar sedação e desmame guiados por metas objetivas (escala de sedação, teste de respiração espontânea) e comunicar prognóstico honestamente à família.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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