Unidade de dor torácica: descartar sem liberar cedo demais

Preparation

Imagem cardiovascular avançada: medicina nuclear, tomografia e ressonância

Patient

Man, 58 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial coronariana conhecida (stent em artéria descendente anterior há 4 anos, após infarto agudo do miocárdio prévio)
On: losartana 50mg 1x/dia, atorvastatina 40mg 1x/dia, ácido acetilsalicílico 100mg 1x/dia
Risk factors: ex-tabagista (cessou há 5 anos), doença arterial coronariana prévia, com stent implantado há 4 anos

Context: trabalha como motorista de aplicativo, mora com a esposa, sem histórico familiar adicional relevante além da própria doença coronariana

Setting

Unidade de dor torácica de um pronto-socorro geral, com protocolo institucional de dor torácica, ECG de 12 derivações, dosagem seriada de troponina cardíaca de alta sensibilidade e acesso a angiotomografia de coronárias · atendimento de emergência a dor torácica indiferenciada, com decisões sequenciais sobre abertura do protocolo, aplicação de escore de risco, algoritmo de troponina de alta sensibilidade, manejo da recorrência de sintomas durante a observação e decisão final de alta ou internaçãoResources available: eletrocardiograma de 12 derivações, troponina cardíaca de alta sensibilidade (algoritmo 0-1h/0-2h), escore de risco HEART, angiotomografia de coronárias, leito de observação da unidade de dor torácica

Complexity

Severity 2/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Abrir o protocolo de dor torácica com eletrocardiograma em até 10 minutos, com a anamnese detalhada ocorrendo em paralelo, e classificar o sintoma em um dos três grupos de suspeita da diretriz, evitando o termo 'dor atípica'.
• Aplicar o escore HEART corretamente, pontuando o máximo do componente 'Risco' quando há história de doença aterosclerótica prévia, e reconhecer que uma única troponina de alta sensibilidade muito baixa só descarta infarto quando colhida a partir de 3 horas do início dos sintomas.
• Reconhecer que a classificação de rule-out por algoritmo de troponina não dispensa avaliação adicional em pacientes com doença arterial coronariana prévia, cuja probabilidade de infarto permanece acima de 1% mesmo nessa classificação.
• Repetir o eletrocardiograma imediatamente diante de recorrência da dor torácica durante a observação, e individualizar a investigação na zona intermediária em vez de internar rotineiramente ou liberar sem critério de rule-out.
• Realizar a alta segura com orientação clara de retorno e encaminhamento ambulatorial precoce, reconhecendo que a decisão errada mais comum neste protocolo é a alta prematura, não a investigação excessiva.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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