Úlcera péptica perfurada: da dor em facada ao controle de foco

Preparation

Choque séptico de foco cirúrgico
Lesão de mucosa gástrica por AINE e antiagregantes: estratificação de risco e prevenção primária
Abdome agudo e seus diagnósticos diferenciais

Patient

Man, 54 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica em tratamento irregular, tabagismo atual
On: naproxeno 500mg via oral, uso diário automedicado há anos para lombalgia crônica, sem orientação médica regular nem proteção gástrica associada, losartana, uso irregular
Risk factors: uso crônico de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) sem proteção gástrica, tabagismo, hipertensão mal controlada

Context: motorista de aplicativo, divorciado, mora sozinho; dois filhos adultos moram em outra cidade e são avisados por telefone

Setting

Pronto-socorro de hospital secundário com cirurgia geral de sobreaviso; tomógrafo compartilhado com o setor de trauma, não prontamente disponível no momento da chegada; banco de sangue; centro cirúrgico de urgência com capacidade laparoscópica e aberta; UTI disponível para suporte pós-operatório · emergência cirúrgica — abdome agudo perfurativoResources available: radiografia de tórax/abdome em ortostase, disponível de imediato, tomografia computadorizada de abdome, com fila de espera pelo setor de trauma, estudo contrastado com contraste hidrossolúvel (oral ou por sonda nasogástrica), hemograma, lactato, gasometria, proteína C-reativa, banco de sangue com hemocomponentes disponíveis, centro cirúrgico de urgência com capacidade laparoscópica e de conversão para via aberta, UTI disponível para suporte pós-operatório

Complexity

Severity 4/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer a apresentação clínica do abdome agudo perfurativo por úlcera péptica e conduzir a investigação diagnóstica mesmo quando a radiografia inicial não mostra pneumoperitônio, sabendo que o sinal está ausente numa fração relevante dos casos verdadeiros.
• Ressuscitar o paciente com metas hemodinâmicas objetivas (pressão arterial média, diurese, lactato) SIMULTANEAMENTE à indicação cirúrgica e ao início da antibioticoterapia empírica de amplo espectro, sem transformar a ressuscitação em pré-requisito sequencial que atrasa a cirurgia.
• Reconhecer os critérios estritos que sustentam (ou não) o tratamento não operatório diante de peritonite, e escolher a via de acesso cirúrgica (laparoscópica ou aberta) conforme a estabilidade hemodinâmica do paciente.
• Executar a técnica cirúrgica apropriada conforme o achado intraoperatório — reparo primário para perfurações pequenas, biópsia da borda e consideração de ressecção diante de úlcera gástrica grande ou com suspeita de malignidade — e nunca deixar uma perfuração sem controle de foco.
• Vigiar ativamente as complicações pós-operatórias (deiscência de sutura, coleção) e orientar o paciente, antes da alta, sobre os dois fatores de risco modificáveis conhecidos da doença — uso de AINE e infecção por H. pylori.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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