Nove meses de TRC e nenhuma melhora: o que a captura biventricular explica

Preparation

Fibrilação atrial: controle de ritmo versus controle de frequência

Patient

Man, 68 years old

Comorbidities: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, etiologia não isquêmica (FEVE 28% ao ecocardiograma pré-implante), implante de TRC-D há 9 meses, indicação clássica já concluída antes deste caso (bloqueio de ramo esquerdo, QRS 168ms, FEVE ≤ 35%, NYHA III a despeito de terapia medicamentosa otimizada por mais de 3 meses), fibrilação atrial permanente, diagnosticada 3 meses após o implante, hipertensão arterial sistêmica em tratamento
On: sacubitrila/valsartana 97/103mg 12/12h, carvedilol 25mg 12/12h, espironolactona 25mg/dia, dapagliflozina 10mg/dia, apixabana 5mg 12/12h
Risk factors: fibrilação atrial permanente com resposta ventricular espontânea elevada, mecanismo conhecido de perda de captura biventricular efetiva por condução intrínseca competindo com o estímulo do dispositivo, persistência de classe funcional NYHA III apesar de terapia farmacológica otimizada e dispositivo implantado — sem ganho funcional desde a cirurgia

Context: Aposentado, mora com a esposa. Frequenta o ambulatório de insuficiência cardíaca e dispositivos regularmente, e relata frustração por 'ter feito a cirurgia e continuar do mesmo jeito' nove meses depois.

Setting

ambulatório de insuficiência cardíaca e dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis · consulta de seguimento ambulatorial, 9 meses após implante de TRC-DResources available: interrogação do dispositivo (programador do fabricante) disponível na própria consulta, ecocardiograma transtorácico agendável no mesmo serviço, equipe de eletrofisiologia disponível para encaminhamento a ablação do nó atrioventricular, ambulatório de insuficiência cardíaca avançada para discussão de terapias avançadas, teste de caminhada de 6 minutos disponível no serviço

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer a fibrilação atrial com controle de frequência insuficiente como causa corrigível de baixa captura biventricular em paciente com TRC, e indicar a ablação do nó atrioventricular quando a estimulação biventricular estiver abaixo de 95%
• Explicar o mecanismo de fusão/pseudofusão por condução intrínseca competindo com o estímulo biventricular, e nomear a meta numérica de estimulação biventricular associada a melhor desfecho
• Estruturar a investigação de um paciente que permanece sem resposta clínica mesmo após a estimulação biventricular já estar corrigida, reavaliando causas adicionais antes de declarar refratariedade
• Reconhecer a estimulação direta do sistema de condução (feixe de His/ramo esquerdo) como alternativa de resgate reconhecida pela diretriz para o não respondedor verdadeiro à TRC

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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