Angina que não passou: otimizar antes de indicar o cateterismo

Preparation

Dislipidemias e metas terapêuticas por categoria de risco
Efeitos cardiovasculares de fármacos não cardiovasculares e prolongamento do QT

Patient

Man, 61 years old

Comorbidities: doença coronariana crônica: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST há 2 anos, tratado com angioplastia e implante de stent farmacológico em artéria coronária direita, hipertensão arterial sistêmica, ex-tabagismo (parou há 3 anos; carga tabágica de 35 maços-ano)
On: AAS 100 mg 1x/dia, atorvastatina 80 mg 1x/dia, sem betabloqueador, sem IECA/BRA e sem outro antianginoso prescritos até o momento
Risk factors: doença coronariana crônica já estabelecida (infarto prévio com stent), hipertensão arterial sistêmica não controlada, ex-tabagismo, sexo masculino, 61 anos

Context: motorista de ônibus urbano aposentado por doença coronariana, mudou-se de cidade há 8 meses e retomou o acompanhamento cardiológico só agora, depois de um período sem consultas regulares

Setting

Ambulatório de cardiologia/doença coronariana crônica, com farmácia contendo betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, ranolazina, IECA/BRA, estatinas de alta intensidade, ezetimiba e antiagregantes plaquetários disponíveis, laboratório para função renal/hepática e perfil lipídico, e ECG de 12 derivações no próprio local · consultas ambulatoriais sucessivas de doença coronariana crônica, ao longo de vários meses de acompanhamento e titulação terapêuticaResources available: ECG de 12 derivações, perfil lipídico completo, função renal e hepática, betabloqueadores (ex.: metoprolol succinato), bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos e não-diidropiridínicos, nitratos de curta e longa ação, ranolazina, IECA/BRA, estatina de alta intensidade e ezetimiba, AAS e clopidogrel, encaminhamento para angiografia coronariana/revascularização

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Escolher o antianginoso inicial na doença coronariana crônica conforme a frequência cardíaca e a pressão arterial basais, reconhecendo o betabloqueador como classe de primeira linha para o controle sintomático.
• Distinguir terapia antianginosa (controle de sintoma) de terapia modificadora de prognóstico (antiagregação, estatina de alta intensidade, bloqueio neuro-hormonal), e associar bloqueio do sistema renina-angiotensina quando há hipertensão associada à doença coronariana crônica.
• Escolher o segundo antianginoso considerando a frequência cardíaca já obtida com o primeiro, evitando a combinação de bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínico com betabloqueador.
• Reconhecer e manejar um efeito adverso que limita a otimização terapêutica (bradicardia sintomática por betabloqueador, interação medicamentosa que contraindica a ranolazina) sem suspender abruptamente a terapia nem ignorar a interação.
• Definir objetivamente quando a terapia medicamentosa está otimizada antes de indicar revascularização, e comunicar ao paciente o benefício esperado (sintomático, não necessariamente de sobrevida) de um procedimento eletivo fora do perfil de alto risco anatômico.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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