Hipercalemia refratária em pré-diálise: quando começar e qual acesso não usar

Preparation

Planejamento de acesso vascular: fístula arteriovenosa versus cateter de longa permanência
Complicações do acesso vascular para hemodiálise: estenose, trombose e infecção
Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia

Patient

Man, 71 years old

Comorbidities: doença renal crônica estágio 5 por nefroesclerose hipertensiva (TFGe em torno de 9 mL/min/1,73 m²), em acompanhamento ambulatorial de nefrologia há 2 anos, sem terapia renal substitutiva iniciada, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, doença arterial coronariana crônica, sem revascularização prévia
On: losartana 100 mg/dia, furosemida 80 mg/dia, insulina NPH e regular conforme glicemia capilar, carbonato de cálcio às refeições, eritropoetina humana recombinante subcutânea semanal
Risk factors: fístula arteriovenosa braquiocefálica esquerda confeccionada há 3 semanas, ainda em maturação (frêmito fraco, sem dilatação visível), sem indicação de uso, função renal residual limitada (diurese residual em torno de 300 mL/dia antes da internação), internado há 2 dias por pneumonia adquirida na comunidade, em antibioticoterapia empírica

Context: Aposentado, mora com a esposa, que o acompanha nas consultas de nefrologia. Já foi orientado sobre o programa de hemodiálise e aguardava a maturação da fístula para iniciar de forma eletiva, nas próximas semanas.

Setting

enfermaria de clínica médica · internação por pneumonia adquirida na comunidade, com intercorrência nefrológica agudaResources available: monitorização cardíaca contínua e ECG de 12 derivações à beira-leito, laboratório com eletrólitos e função renal em regime de urgência, equipe de enfermagem treinada em diálise e kits de cateter venoso central duplo-lúmen, serviço de hemodiálise hospitalar disponível 24 horas, cirurgião vascular de referência disponível por interconsulta para avaliação do acesso

Complexity

Severity 4/5Urgency 5/5Diagnostic 2/5Ambiguity 2/5

What this case trains

• Reconhecer a hipercalemia refratária e a sobrecarga volêmica refratária a diurético como indicação de diálise de urgência, sem aguardar a maturação de um acesso definitivo em confecção
• Escolher a via de acesso temporário que preserva o membro com fístula arteriovenosa em maturação, evitando puncionar o acesso imaturo e evitando a veia subclávia ipsilateral pelo risco de estenose venosa central
• Proteger os vasos de ambos os membros superiores de um paciente com doença renal crônica avançada durante toda a internação, evitando PICC e punções desnecessárias que comprometam acessos de diálise atuais ou futuros

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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