Terapia nutricional no paciente crítico: do início precoce ao momento certo da parenteral suplementar, sem avançar a dieta contra o vasopressor

Preparation

Indicação de nutrição parenteral e decisão de via
Fisiopatologia integrada da regulação da pressão arterial e do choque circulatório
Isquemia mesentérica aguda

Patient

Man, 68 years old

Comorbidities: DPOC leve, hipertensao arterial sistemica, diabetes mellitus tipo 2, perda de peso nao intencional de 6 kg nos ultimos tres meses antes da internacao (criterio de alto risco nutricional)
On: losartana 50 mg/dia (uso domiciliar, suspensa na internacao), metformina 850 mg 2x/dia (uso domiciliar, suspensa na internacao)
Risk factors: idade avancada, perda de peso nao intencional recente (criterio de alto risco nutricional), choque septico com necessidade de droga vasoativa, ventilacao mecanica invasiva

Context: Aposentado, ex-agricultor, mora sozinho em zona rural, poucos familiares por perto no inicio da internacao; a filha viaja para acompanha-lo assim que sabe do quadro.

Setting

UTI geral de hospital terciario · internacao em UTI por pneumonia comunitaria grave evoluindo para sepse e choque septico, do primeiro ao decimo dia de internacaoResources available: ventilacao mecanica invasiva, noradrenalina e suporte vasopressor, nutricao enteral e parenteral disponiveis conforme indicacao, procineticos (metoclopramida, eritromicina), monitorizacao seriada de lactato serico, equipe multiprofissional de terapia nutricional

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Definir o momento certo (24-48h) para iniciar a nutrição enteral no paciente crítico, incluindo os critérios explícitos que exigem adiar o início diante de instabilidade hemodinâmica.
• Reconhecer os critérios que exigem cautela, adiamento ou suspensão da nutrição enteral em uso de droga vasoativa em ascensão, pelo risco de isquemia mesentérica não oclusiva.
• Definir o alvo proteico progressivo do paciente crítico (até 1,2 g/kg/dia na fase aguda inicial, evoluindo para 1,3-2 g/kg/dia após o quarto dia) e a progressão calórica correspondente (15-20 kcal/kg inicial, 25-30 kcal/kg entre o 4º e o 7º dia).
• Não manter um paciente de alto risco nutricional indefinidamente em dieta hipocalórica/trófica quando ele tolera bem o regime pleno, e reconhecer sinais de intolerância gastrointestinal grave que exigem interromper a progressão em vez de avançá-la.
• Decidir com critério o momento de iniciar nutrição parenteral suplementar (não sistematicamente na primeira semana), interpretar o volume residual gástrico sem um corte numérico arbitrário, e não interromper a nutrição enteral automaticamente por diarreia.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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