Terapia nutricional na esclerose lateral amiotrófica: da perda ponderal inicial à transição da meta nutricional para a meta de conforto

Preparation

Indicação e escolha da via de acesso enteral
Diretivas antecipadas de vontade, capacidade decisória e decisão substituta
Disfagia e segurança da via oral

Patient

Man, 63 years old

Comorbidities: esclerose lateral amiotrófica (ELA) de início bulbar, diagnosticada há 10 meses
On: riluzol 50 mg via oral 12/12h
Risk factors: disfagia progressiva, perda ponderal em curso, declínio respiratório progressivo esperado ao longo da doença

Context: professor aposentado, casado; a esposa é a cuidadora principal; dois filhos adultos moram em outra cidade

Setting

ambulatório multidisciplinar de doenças neuromusculares, com fonoaudiologia, nutrição, pneumologia, assistência social e cuidados paliativos · acompanhamento longitudinal ambulatorial da terapia nutricional ao longo da progressão da esclerose lateral amiotrófica, da perda ponderal inicial à fase de cuidados de confortoResources available: avaliação fonoaudiológica instrumental da deglutição (videofluoroscopia), espirometria seriada (capacidade vital forçada), gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), quando indicada, equipe multiprofissional (fonoaudiologia, nutrição, pneumologia, assistência social, cuidados paliativos), registro de diretivas antecipadas de vontade no prontuário

Complexity

Severity 4/5Urgency 2/5Diagnostic 1/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer, na esclerose lateral amiotrófica, os critérios objetivos (perda ponderal maior que 10%, IMC abaixo de 18,5 kg/m², disfagia documentada em teste instrumental, CVF abaixo de 50%) que indicam a necessidade de uma via alternativa de alimentação, sabendo que qualquer um deles, isoladamente, já é suficiente.
• Preferir a gastrostomia endoscópica percutânea sobre a sonda nasoenteral prolongada quando se antecipa necessidade de terapia nutricional de longo prazo.
• Indicar a colocação da gastrostomia enquanto a capacidade vital forçada ainda está acima de 50%, reconhecendo o risco procedimental de postergar essa decisão até a função respiratória declinar mais.
• Reavaliar periodicamente a segurança da via oral conforme a disfagia evolui, reconhecendo a pneumonia aspirativa como uma das principais causas de morte na doença, sem abandonar por completo a alimentação oral por prazer quando compatível com os desejos do paciente.
• Conduzir a transição da meta nutricional para a meta de conforto integrando o prognóstico, a diretiva antecipada de vontade do paciente e a sobrecarga do cuidador, sem impor metas calóricas contra a vontade expressa do paciente.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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