Sr. Raimundo: modificar a terapia antitrombótica sem abandoná-la

Preparation

Infarto com supradesnivelamento de ST: diagnóstico e decisão de reperfusão
Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
Hemorragia digestiva alta e baixa — estratificação de risco e conduta no paciente estável
Avaliação cardiovascular perioperatória de cirurgia não cardíaca

Patient

Man, 77 years old

Comorbidities: fibrilação atrial crônica em uso de varfarina, INR habitual entre 2 e 3, doença renal crônica estágio 4, clearance de creatinina basal de 26 mL/min, hipertensão arterial sistêmica controlada
On: varfarina (dose ajustada por INR), losartana 50mg/dia
Risk factors: idade acima de 75 anos — relevante para a dose de ataque de clopidogrel e para a dose de enoxaparina, fibrilação atrial crônica anticoagulada — risco hemorrágico basal aumentado, doença renal crônica estágio 4 — exige ajuste de dose do anticoagulante parenteral

Context: aposentado, ex-motorista de caminhão, mora com a esposa numa cidade do interior a cerca de 150km do centro de referência em cardiologia

Setting

unidade de pronto atendimento de cidade sem hemodinâmica disponível (pontos iniciais), evoluindo para unidade coronariana do centro de referência após transferência, e ambulatório de cardiologia/cirurgia geral nos pontos finais, meses depois · síndrome coronariana aguda tratada por estratégia fármaco-invasiva, evoluindo para uma complicação hemorrágica maior e, meses depois, para o planejamento perioperatório de uma cirurgia não cardíacaResources available: fibrinolítico (alteplase) disponível no local; hemodinâmica a mais de 120 minutos de transferência, laboratório com INR/TP, função renal e hemograma disponíveis 24h, AAS, clopidogrel, ticagrelor e enoxaparina disponíveis, endoscopia digestiva alta disponível em regime de urgência, após a transferência, equipe de cirurgia geral e cardiologia disponível para avaliação perioperatória conjunta

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Avaliar a contraindicação relativa do fibrinolítico em paciente cronicamente anticoagulado, checando o INR antes de decidir, em vez de administrar cegamente ou negar a reperfusão sem verificação.
• Escolher o inibidor de P2Y12 e a dose de ataque corretos conforme a estratégia de reperfusão (fibrinolítico) e a idade do paciente.
• Ajustar a dose do anticoagulante parenteral (enoxaparina) pela função renal, reconhecendo quando essa regra prevalece sobre o ajuste por idade.
• Reconhecer e manejar uma hemorragia maior sob terapia antitrombótica combinada sem abandoná-la permanentemente nem mantê-la inalterada.
• Planejar a reconciliação antitrombótica perioperatória de uma cirurgia não cardíaca em paciente de alto risco cardíaco, modificando o esquema sem suspendê-lo por completo.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case