TEP após artroplastia de joelho: estratificar e decidir a trombólise

Preparation

Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores: escolha e titulação
Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
TEP de risco intermediário-alto (submaciço): a decisão controversa de trombólise no paciente normotenso

Patient

Woman, 67 years old

Comorbidities: artrose de joelhos, submetida a artroplastia total do joelho direito há 12 dias, obesidade grau II, hipertensão arterial sistêmica em tratamento regular, hipotireoidismo em reposição
On: losartana 50mg duas vezes ao dia, levotiroxina 75mcg/dia, dipirona em uso conforme dor, enoxaparina profilática 40mg/dia — suspensa pela própria paciente no 7º dia de pós-operatório
Risk factors: cirurgia ortopédica maior de membro inferior há 12 dias (fator de risco transitório maior), tromboprofilaxia interrompida precocemente, no 7º dia de pós-operatório, imobilidade relativa no pós-operatório, obesidade grau II, sem história pessoal ou familiar de trombose prévia, sem sangramento prévio, sem hepatopatia, sem AVC prévio, sem uso de antiagregante

Context: Aposentada, mora com a filha, que a acompanha ao pronto-socorro e permanece à beira do leito. Interrompeu a enoxaparina por conta própria no 7º dia porque já estava andando com andador e achou que 'a injeção não fazia mais falta' — não avisou a equipe da ortopedia. Vem contando a história com culpa evidente.

Setting

PS · emergênciaResources available: pronto-socorro de hospital terciário, angiotomografia de tórax disponível 24 horas, tomografia de crânio disponível 24 horas no próprio hospital, ecocardiograma transtorácico à beira-leito, troponina de alta sensibilidade, BNP, lactato, coagulograma com fibrinogênio, alteplase disponível na farmácia do pronto-socorro, unidade de terapia intensiva com monitorização invasiva, hemoterapia com reserva de hemocomponentes, terapia dirigida por cateter (trombólise dirigida, trombectomia percutânea), embolectomia cirúrgica e ECMO NÃO disponíveis no local — apenas mediante contato e transferência para centro de referência a cerca de 90 minutos, sem vaga confirmada no momento do atendimento

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Estratificar o tromboembolismo pulmonar por instabilidade hemodinâmica, disfunção de ventrículo direito e biomarcadores, distinguindo o risco intermediário-alto (anticoagulação com monitorização e critérios de resgate pré-definidos) do alto risco (reperfusão indicada) — normotensão não é sinônimo de baixo risco, e disfunção de VD com troponina elevada exclui qualquer via de tratamento domiciliar.
• Reconhecer que a trombólise sistêmica de rotina no risco intermediário-alto previne descompensação hemodinâmica ao custo de sangramento maior e de acidente vascular cerebral, sem ganho de mortalidade a curto ou a longo prazo — e que a conduta é anticoagulação com trombólise de resgate se houver deterioração.
• Manejar a falência aguda de ventrículo direito sem piorar a hemodinâmica: evitar expansão volêmica agressiva no ventrículo já congesto, evitar vasodilatação sistêmica no paciente hipotenso, restaurar a pressão de perfusão com vasopressor, corrigir hipoxemia e hipercapnia, e nunca instituir ventilação com pressão positiva sem suporte pressórico estabelecido.
• Pesar contraindicação relativa (cirurgia maior recente) contra indicação vital no tromboembolismo de alto risco com choque instalado, conduzindo a trombólise com vigilância de sangramento estruturada e tratando cefaleia nova pós-lítica como hemorragia intracraniana até prova em contrário.
• Definir a duração da anticoagulação a partir do fator de risco (transitório maior — artroplastia há menos de 3 meses — indica 3 meses), recusar investigação que não muda conduta, e programar o seguimento da disfunção residual de ventrículo direito.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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